پزشکی بالینی

استئوآرتريت يک اختلال دژنراتيو شايع غضروف مفصل، همراه با تغييرات هيپرتروفيک استخواني است. عوامل خطر شامل: ژنتيک، جنس مونث، به دنبال تروما، سن بالا و چاقي است. با توجه به افزايش سن جمعيت و چاقي در آمريکا پزشکان خانواده بيماران مبتلا به استئوآرتريت را بيشتر خواهند ديد.

شايع‌ترين علامت استئوآرتريت درد مفصل است. درد تمايل به بدتر شدن با فعاليت دارد، خصوصا به دنبال يک دوره استراحت. که به اين حالت، پديده ژله‌اي گفته مي‌شود. استئوآرتريت مي‌تواند منجر به خشکي صبحگاهي شود اما معمولا کمتر از 30 دقيقه طول مي‌کشد، برخلاف آرتريت روماتوييد که خشکي بيشتر از 45 دقيقه دارد. بيماران ممکن است از قفل شدگي و يا دررفتگي مفصل شکايت داشته باشند اين شکايات منجر به کاهش عملکرد و نيز محدوديت در انجام فعاليت‌هاي روزمره زندگي به علت درد و سفتي مفصلي مي‌شود. مفاصلي که بيشتر درگير مي‌شوند. دست‌ها، زانوها و هيپ و ستون فقرات است اما تقريبا تمام مفاصل مي‌تواند مبتلا شوند. استئوآرتريت اغلب ناقرينه است. فرد بيمار ممکن است استئوآرتريت شديد و ناتوان کننده يک زانو داشته باشد در حالي که زانوي سمت مقابل عملکرد نرمال داشته باشد.

معاينه باليني نقش مهمي در تشخيص دارد. درد و محدوديت در حرکات مفصلي در تمام اشکال استئوآرتريت شايع است. اما هر مفصلي يافته‌هاي باليني خاص خود را دارد (جدول 1). شکل 1 يک دست با تغييرات بارز استئوآرتريت را نشان مي‌دهد. از آن‌جا که تشخيص استئوآرتريت، باليني است، پزشکان با اطمينان براساس شرح حال و معاينه مي‌توانند به تشخيص برسند. راديوگرافي ساده در تاييد تشخيص و رد ساير حالات مي‌تواند کمک‌کننده باشد. روش‌هاي تصويربرداري پيشرفته از قبيل CT يا MRI به‌ندرت لازم است مگراين که تشخيص مورد شک باشد و يا ظن قوي به ساير تشخيص‌ها از قبيل آسيب به منيسک‌ها مطرح باشد. اشکال 2 تا 4 نمونه‌هايي از راديوگرافي است که هيپ و زانو را نشان مي‌دهند.

آزمون‌هاي آزمايشگاهي معمولا نياز نيست. نشانگرهاي التهابي از قبيل ESR و CRP معمولا طبيعي است. آزمون‌هاي ايمونولوژيک مثل ANA و RF نبايد درخواست شود مگر اين که شواهد التهاب مفصلي يا سينوويت که مطرح‌کننده آرتريت خودايمني است در تشخيص مدنظر باشد. اندازه‌گيري سطح اسيداوريک در صورت شک به نقرس توصيه مي‌شود. به علت نتايج مثبت کاذب در اين آزمون‌ها، انجام آن‌ها در صورتي که شک باليني به نقرس يا آرتريت‌هاي خودايمني پايين باشد مي‌تواند منجر به سردرگمي‌هاي تشخيصي شود. آزمون‌هاي روماتولوژيک (مثل: ESR، RF، ANA، اسيداوريک، سرولوژي علايم در بعضي مناطق) با ميزان بالاي نتايج مثبت کاذب در مراکز مراقبت‌هاي اوليه همراه بوده است. دستورالعمل انجمن روماتولوژي آمريکا انجام آزمون‌هاي روماتولوژيک را به صورت روتين در هر بيمار با مشکل مفصل توصيه نمي‌کند.

انتخاب‌هاي درماني به 4 دسته تقسيم مي‌شوند: غيردارويي، دارويي، روش‌هاي درماني طب کمکي (Complementary) و طب نامتعارف (Alternative)، و جراحي. به طور کلي درمان بايد با ايمن‌ترين و کم‌تهاجم‌ترين روش پيش‌ از درمان‌هاي تهاجمي و پرهزينه شروع شود. تمام بيماران بايد حداقل درمان‌هايي از دو دسته اول درماني بگيرند. روش‌هاي جراحي بايد براي بيماراني در نظر گرفته شود که علي‌رغم درمان‌هاي دارويي و تغييرات رفتاري در شيوه زندگي علامتشان بهبود نمي‌يابد و درد غيرقابل تسکين و اختلال عملکرد پيدا مي‌کنند.

راهکار‌هاي باليني توسط انجمن متخصصان آمريکا و انگليس توصيه شده است. شکل 5 برخود گام به گام در درمان استئوآرتريت را نشان داده است.

درمان‌هاي غيردارويي اغلب با ورزش شروع مي‌شود. يک کارآزمايي باليني تصادفي‌شده مقايسه‌اي بين 786 بيمار مبتلا به استئوآرتريت زانو که فعاليت ورزشي تحت نظارت در منزل انجام داده و آنهايي که فعاليت ورزشي نداشته‌اند به عمل آورده است. برنامه ورزش شامل تقويت عضلات و دامنه حرکت مفصلي بوده است. پژوهشگران بهبود معنادار از نظر آماري در علايم مفصلي را در طي 6، 12، 18، 24 ماه شاهد بودند.

يک مرور کاکرين درباره اثر ورزش بر روي استئوآرتريت زانو نشان داد که تمرينات ورزشي که در خشکي انجام مي‌شود مي‌تواند منجر به کاهش کوتاه مدت درد و بهبود عملکرد فرد گردد. يک مرور کاکرين مشابه بر روي اثر تمرينات ورزشي در آب بر روي استئوآرتريت زانو و هيپ نشان‌دهنده بهبودي بود ولي نتايج آنچنان قوي نبود. يک کارآزمايي باليني شاهددار بر روي 200 بيمار، آموزش تمرينات ورزشي، زير نظر يک پزشک مراقبت‌هاي اوليه را با انجام تمرينات ورزشي زير نظر يک فيزيوتراپيست مقايسه کرده است. تمرينات ورزشي که تحت نظارت انجام مي‌شد نتايج کوتاه مدت بهتري داشت اما تفاوت‌ها پس از 36 هفته ديگر مشاهده نمي‌شد.

استفاده از امواج اولترسوند اغلب به عنوان يک روش فيزيوتراپي در درمان استئوآرتريت به کار مي‌رود. يک مرور کاکرين نشان داده گرچه اين روش از نظر مقياس‌هاي معادل‌سازي بصري⁽¹⁾ درد بيماران مبتلا به استئوآرتريت زانو بهبود معناداري داشته است ولي بهبودي باليني اين تغييرات زير سوال است. پژوهشگران اين مقايسه معتقدند مطالعات انجام شده تاکنون نمي‌توانند موثر بودن اولتراسوند در درمان استئوآرتريت زانو يا هيپ را نشان دهند. بررسي کاکرين بر روي روش تحريک الکتريکي اعصاب از روي پوست هيچ‌گونه بهبود باليني معنادار در درمان درد استئوآرتريت زانو نشان نداد. از آن‌جا که چاقي يک عامل خطر مهم در ايجاد استئوآرتريت است. مطالعات نشان داده که کاهش وزن موجب بهبود عملکرد بيماران مي‌شود. يک فرابررسي بر روي کاهش وزن و استئوآرتريت زانو نشان داده که کاهش وزن 5 نسبت به وزن اوليه براي کاهش ناتواني بيمار کفايت مي‌کند. به علاوه درد و ناتواني بيماران در صورت کاهش وزن بيش از kg‌6 (2/13 پوند) کمتر مي‌شود.

ورزش‌هاي هوازي در کاهش وزن موثرند ولي در افرادي که استئوآرتريت در مفاصل متحمل وزن دارند مشکل‌ساز است. شنا، دوچرخه‌سواري و ورزش اندام‌هاي فوقاني در اين موارد کمک کننده است.

ساير درمان‌هاي غيردارويي از قبيل استفاده از بريس يا آتل‌ براي حمايت مفاصل دردناک و ناپايدار کمک کننده است. عصا در کاهش بار وزن در افرادي که استئوآرتريت هيپ يا زانو دارند کمک کننده است به شرطي که اندازه آن مناسب و در سمت مخالف مفصل مبتلا استفاده شود.

درمان اصلي در استئوآرتريت خفيف استامينوفن است که ارزان، ايمن و موثر است. يک مرور کاکرين در سال 2006 نتيجه گرفت که استامينوفن در مقايسه با دارونما در درمان استئوآرتريت خفيف موثر است و نيز اثري معادل NSAIDها دارد با عوارض گوارشي کمتر. بيماران بايد mg 1000-650 استامينوفن تا 4 بار در روز مصرف نمايند تا علايم بهبود يابد. اداره غذا و داروي آمريکا (FDA)توصيه کرده که براي جلوگيري از ايجاد سميت کبدي، بيش از mg 4000 استامينوفن در روز مصرف نشود. به علاوه، بيماران را بايد در مورد استفاده همزمان از ساير داروهاي بدون نسخه که حاوي ترکيبات استامينوفن هستند آگاه کرد.

زماني که استامينوفن در کنترل علايم بيمار موفق نبوده يا علايم بيمار متـوسط تا شـديد باشـد، درمـان با NSAID پيشنهاد مي‌شود. NSAIDها در درمان استئوآرتريت، برتر از استامينوفن هستند. بيماراني که NSAID مصرف مي‌کنند بايد در مورد عوارض احتمالي اين داروها از قبيل، خونريزي گوارش، نارسايي کليه و افزايش فشار خون (تعداد بيماران مورد نياز براي بروز زيان [NNH]= 12) آگاه باشند. مطالعات زيادي در مورد مقايسه NSAIDها وجود ندارد. ترجيحا محصولات ارزان‌تر و ژنريک (مثل ايبوپروفن، ناپروکسن و ديکلوفناک) مناسب هستند. مهارکننده‌هاي سيکلواکسيژناز 2 مثل Celebrex عوارض گوارشي کمتري دارند ولي گران‌تر هستند و خطر عوارض قلبي- عروقي را افزايش مي‌دهند. جدول 2 فهرست داروهاي معمول در درمان استئوآرتريت، دوز و عوارض احتمالي آنها را نشان مي‌دهد.

اپيوييدها اغلب در درمان درد به کار مي‌روند و به عنوان يک گزينه درماني در درمان درد استئوآرتريت مدنظر هستند. به علت احتمال سوء مصرف اين داروها تنها بايد در مواردي که بيمار به استامينوفن يا NSAID پاسخ نداده است يا دچار عوارض مصرف آنها شده است، تجويز شوند. اپيوييدها بايد با دوز کم شروع شده و از نظر احتمال وابستگي به دقت پايش شوند. اپيوييدها همچنين مي‌توانند منجر به يبوست مزمن شده و در افراد مسن خطر سقوط را زياد مي‌کنند.

تزريق داخل مفصلي کورتون يا اسيد هيالورونيک گزينه ديگر درماني در استئوآرتريت است. تزريق داخل مفصلي کورتيکواستروييدها عمدتا منجر به بهبود کوتاه مدت که 8-4 هفته طول مي‌کشد مي‌شود. موثر بودن اين روش در درمان استئوآرتريت زانو به اثبات رسيده ولي در شانه يا دست اثبات نشده است. بسياري از پزشکان کورتون و بي‌حس‌‌کننده‌هاي موضعي از قبيل ليدوکايين را تزريق مي‌کنند. ليدوکايين منجر به بهبودي سريع مي‌شود که مي‌تواند تاييد کننده محل درست تزريق باشد. بيماران بايد بدانند که علايم آن‌ها در 24 ساعت اول ممکن است شعله‌ور شود و بهبودي تدريجي در طي 48 ساعت ايجاد مي‌شود. مي‌توان تزريقات مکرر در داخل يک مفصل انجام داد، اما به طور معمول 4 تزريق در سال انجام مي‌گردد.

تزريق داخل مفصلي اسيدهيالورونيک که به عنوان مکمل ويسکوزيته شناخته مي‌شود، به طور گسترده توسط جراحان ارتوپد در درمان استئوآرتريت زانو به کار رفته است. همچنان بحث‌هايي در مورد موثر بودن اين روش در مطالعات اوليه در جريان است چرا که اغلب اين مطالعات توسط کارخانجات توليد کننده حمايت‌ شده‌اند. از طرفي يک مطالعه کاکرين بر روي 76 کارآزمايي باليني، موثر بودن مواد مکمل ويسکوزيته را در درمان استئوآرتريت زانو نشان داده ‌است. اثر درماني اغلب بيش از 4 ماه طول مي‌کشد و منجر به بهبود درد و عملکرد مي‌شود. بزرگ‌ترين مشکل اسيدهيالورنيک در واقع قيمت آن است. جدول 3 مقايسه‌اي بين هزينه تزريقات داخل مفصلي انجام داده است.

کارآزمايي‌هاي متعددي درباره مقايسه تزريق داخل‌مفصلي اسيدهيالورونيک و کورتيکواستروييدها وجود دارد. يک فرابررسي در تزريقات داخل زانو نشان مي‌دهد که کورتون‌ها در کوتاه مدت پاسخ بهتري مي‌دهند و در دوره متوسط 8-4 هفته اثري مشابه اسيد هيالورنيک دارند اما 8 هفته بعد از تزريق اثرشان کمتر از اسيد هيالورونيک است. بنابراين در بيماران با ثبات با تشديد حاد علايم استئوآرتريت، کورتون‌ها ارجح هستند. اما در بيماراني که دردهاي مزمن استئوآرتريت دارند اسيدهيالورونيک بايد مدنظر باشد. تکنيک تزريق در هر دو دسته يکسان است.

يک فرابررسي بر روي تاثير طب سوزني در استئوآرتريت زانو تنها نشان‌دهنده سودمندي کوتاه مدت اين روش بوده به طوري که مولفين اين مقاله اين ارتباط را بي‌معنا توصيف کرده‌اند. طب‌ سوزني مي‌تواند در درمان کمردردهاي مزمن مفيد باشد. اما مطالعات بين علل ايجاد کمردرد افتراق نداده است. شايع‌ترين مکمل مورد استفاده در استئوآرتريت گلوکزآمين و کندروايتين هستند. مقالات شامل کارآزمايي‌هاي باليني کوچک بود تا اين که نتايج کارآزمايي مداخله آرتريت گلوکزآمين/کندروايتين⁽¹⁾(GAIT) شامل بيش از 1500 بيمار منتشر شد. در اين مطالعه 5 گروه باهم مقايسه مي‌شوند، گلوکزآمين به تنهايي، کندروايتين به تنهايي، ترکيب گلوکزآمين و کندروايتين، سلکسيب، و دارونما. نتايج مطلوب فقط در گروه ترکيب گلوکزآمين و کندروايتين ديده شد که نشان داد در استئوآرتريت زانو متوسط تا شديد زانو موثر است. در اين فرابررسي کندروايتين به تنهايي سودي در استئوآرتريت زانو يا هيپ نداشت.

حمام درماني(Balneotherapy) گروه ناهمگوني از درمان‌ها هستند که شامل حمام‌هاي آب گرم و آب معدني هستند. يک بررسي کاکرين نشان داده که چشمه‌هاي آب معدني داراي فوايدي براي بيماران مبتلا به استئوآرتريت هستند. اما برخي پژوهشگران ايرادات روش‌شناختي به اين مطالعات گرفته و توصيه کرده‌اند اين نتايج با احتياط و دقت تفسير شوند. کرم کپسايسين (Capsaicin) که يک ضد درد موضعي است و از فلفل تند گرفته مي‌شود در درمان درد استئوآرتريت نسبت به دارونما بهتر بوده است. اين دارو به طور گسترده در دسترس است و نسبتا ارزان بوده و به عنوان درمان کمکي در کنار درمان استاندارد قابل استفاده است. شواهدي از به کارگيري مکمل‌هاي S-آدنوزيل‌متيونين (SAM-e) که منجر به کاهش محدوديت عملکرد مي‌شوند حمايت کرده‌اند ولي مطالعاتي که آنها را با دارونما مقايسه کرده باشند موجود نيست. ميزان اثربخشي SAM-e در بعضي مطالعات قابل مقايسه با NSAIDها بوده، با اين تفاوت که عوارض جانبي کمتري دارند.

جراحي بايد در بيماراني مدنظر قرار گيرد که علايمشان به ساير درمان‌ها جواب نمي‌دهد. انديکاسيون مورد قبول جراحي تداوم درد و ناتواني علي‌رغم درمان‌هاي حمايتي است. موثرترين مداخله جراحي، تعويض کامل مفصل است که نتايج خوبي در بيماراني که تعويض کامل مفاصل هيپ، شانه و زانو انجام داده‌اند داشته است. پروتزهاي متنوعي در دسترس‌اند، هرچند کارآزمايي‌هايي که آنها را با هم مقايسه کرده باشند اندکند. بيماران مي‌توانند انتظار داشته باشند که اغلب مفاصل مصنوعي موجود 20-15 سال به خوبي عمل کنند. روش‌هاي جراحي ديگري نيز در درمان استئوآرتريت وجود دارند اما ميزان موفقيت هيچ کدام برابر با تعويض کامل مفصل نيست. کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده در مورد دبريدمان آرتروسکوپيک استئوآرتروز زانو همچنان نسبت به درمان ترکيبي طبي و فيزيوتراپي مزيتي را نشان نمي‌دهد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۴، دکتر پارسا رستمی