پزشکی بالینی

معيارهاي بي‌خوابي که در ويرايش دوم طبقه‌بندي بين‌المللي اختلالات خواب (2-ICSD)⁽¹⁾ آورده شده‌اند، شامل اختلال در شروع يا ادامه خواب، بيدار شدن زودهنگام و يا تداوم کيفيت پايين و نامطلوب خواب هستند. اين مشکلات عليرغم وجود فرصت و شرايط کافي براي خواب ايجاد مي‌شوند. اين اختلالات با حداقل يکي از موارد زير همراهي دارند: ضعف و خستگي، اختلال در توجه، تمرکز يا حافظه، اختلال کارکرد اجتماعي يا رواني و يا عدم موفقيت تحصيلي، اختلالات خلق يا تحريک‌پذيري، خواب‌آلودگي در طول روز، کاهش انرژي و انگيزه، مستعد بودن به تصادفات رانندگي يا خطاهاي کاري، سردردهاي تنشي، علايم گوارشي در واکنش به کمبود خواب و يا وجود نگراني و دغدغه در مورد خواب.

معيارهاي بي‌خوابي در راهنماي تشخيص و آماري اختلالات رواني، ويرايش چهارم (DSM-IV)⁽²⁾ شامل اختلال در شروع يا ادامه خواب و يا رنج بردن از خواب نامطلوب به مدت حداقل يک ماه است. اختلالات خواب موجب ديسترس يا اختلالات باليني واضح در زمينه‌هاي اجتماعي، شغلي و ساير حيطه‌هاي مهم کارکردي مي‌شوند. طبقه‌بندي آماري بين‌المللي بيماري‌ها و مشکلات سلامت مرتبط، ويراست دهم (10-ICD)⁽³⁾ معيارهاي مشابهي دارد اما اضافه مي‌کند که اختلالات خواب حداقل هفته‌اي سه بار به مدت حداقل يک ماه اتفاق بيفتند.

بي‌خوابي ممکن است گذرا يا مزمن باشد. معيارهاي مختلفي براي چارچوب زماني آن وجود دارند اما 2-ICSD براي بي‌خوابي مزمن معيار حداقل 3 ماه را استفاده مي‌کند. بي‌خوابي همچنين ممکن است اوليه و يا ثانويه به ساير عوامل يا بيماري‌ها باشد، بي‌خوابي را مي‌توان به انواع مختلفي تقسيم‌بندي کرد (جدول 1).

بي‌خوابي گذرا، خودمحدود است. دوره کوتاهي درمان با داروهاي خواب‌آور مي‌تواند در صورت نياز موثر باشد. تکنيک‌هاي رفتاري مي‌توانند براي پيشگيري از پيشرفت به سمت بي‌خوابي مزمن موثر واقع شوند. بي‌خوابي مزمن عموما به درمان‌هاي دارويي و رفتاري جواب مي‌دهد. داروها به عنوان مکمل درمان استفاده مي‌شوند و يا هنگامي که تکنيک‌هاي رفتاري به تنهايي نمي‌توانند مشکل را حل کنند. داروها همچنين زماني سودمند هستند که بيماري‌هاي همزمان موجب اختلال در درمان و بغرنج‌تر شدن مساله شوند.

داروهاي خواب‌آور اوليه، گياهي بودند. الکل نيز در شروع خواب نقش داشت، داروهاي خواب‌آور اوليه شامل نمک‌هاي جرم، کلوال، پارالدئيد، اورتان و سولفانول بودند. باربيتورات‌ها در اوايل قرن بيستم به کار گرفته شدند، اما در ادامه با بنزوديازپين‌ها جايگزين گشتند. تاليدوميد به دليل تراتوژنيسيته آن در دهه 1950 از بازار حذف شد.

راهکارهاي آکادمي طب خواب آمريکا در شرايط خاصي استفاده از داروهاي خواب‌آور را در بي‌خوابي توصيه مي‌کند. اين راهکارها بيان مي‌دارد که داروهاي مختلف در دسترس شامل داروهاي بدون نسخه يا نسخه‌اي و همچنين مکمل‌ها و فرآورده‌هاي گياهي را مي‌توان براي کمک به درمان بي‌خوابي به کار گرفت. مداخلات رفتاري و روانشناسي موثر هستند و در درمان بي‌خوابي مزمن اوليه و همچنين بي‌خوابي ثانويه درهمه بزرگسالان در همه سنين و همچنين در مصرف‌کنندگان مزمن داروهاي خواب‌آور توصيه مي‌شوند. درمان اوليه بايد شامل حداقل يک مداخله رفتاري باشد.

درمان کوتاه‌مدت با داروهاي خواب‌آور بايد درصورت امکان با درمان‌هاي رفتاري و شناختي تکميل شود. انتخاب دارو بايد بر اساس علايم، هدف درمان، پاسخ پيشين، اولويت بيمار، هزينه، جايگزين‌ها، بيماري‌هاي همزمان، کنتراانديکاسيون‌ها، تداخلات دارويي و عوارض جانبي باشد. درمان بايد با داروهاي کوتاه‌اثر شروع شود و در صورت موثر نبودن درمان اوليه، تبديل به داروهاي متوسط اثر شود. داروهاي ضدتشنج و ضدافسردگي‌هاي خواب‌آور يا آنتي‌سايکوتيک‌هاي آتيپيک مي‌توانند در صورت وجود بيماري‌هاي همزمان هم به دليل مکانيسم اثر اوليه اين داروها و هم به دليل اثر خواب‌آورشان موثر واقع شوند.

داروهاي آنتي‌هيستامين يا آنتي‌هيستامين ـ مسکن بدون نسخه و مواد گياهي و مکمل‌هاي غذايي به دليل فقدان نسبي داده‌هاي مربوط به اثربخشي و ايمني آنها توصيه نمي‌شوند.

درمان دارويي بايد همراه با آموزش بيماران باشد. بيماران بايد به طور منظم پيگيري شوند. بايد براي به کارگيري حداقل دوز نگهدارنده موثر داروها و قطع تدريجي آنها در صورت امکان تلاش شود. تجويز طولاني‌مدت داروها بايد با پيگيري مداوم، ارزيابي مکرر اثربخشي آنها، پايش عوارض جانبي و ارزيابي بيماري‌هاي همزمان جديد يا راجعه همراه باشد. مصرف طولاني‌مدت داروها بايد شبانه يا به صورت متناوب باشد.

بنزوديازپين‌ها به گيرنده گابا متصل مي‌شوند. اين داروها، اثرات خواب‌آور، آرام بخش، شل‌کننده عضلاني و ضدتشنج دارند. اين داروها عوارضي از جمله ايجاد تحمل و علايم قطع، رفتارهاي پيچيده خواب و اختلالات شناختي ايجاد مي‌کنند (جدول 2).

داروهاي خواب‌آور غيربنزوديازپيني قابليت انتخابي بيشتري دارند تا بنزوديازپين‌ها. احتمال سوءمصرف و عوارض جانبي اين داروها کمتر از بنزوديازپين‌ها است اما همچنان مصرف آنها را در برخي بيماران محدود مي‌کند. اين عوارض شامل عوارضي نادر اما وخيم از جمله آنافيلاکسي، آنژيوادم و رفتارهاي پيچيده مرتبط با خواب مي‌شود (همانند رانندگي هنگام خواب، تلفن‌ زدن در خواب و آماده کردن و خوردن غذا در خواب). اثر اين داروها بر حافظه و عملکرد رواني- حرکتي و احتمال سوءمصرف آنها همگي جزء دغدغه‌هاي مربوط به آنها هستند (جدول 3).

بنزوديازپين‌ها و خواب‌آورهاي غيربنزوديازپيني براي درمان کوتاه‌مدت بي‌خوابي موثر هستند. اين مساله مطرح شده است که اين داروها ممکن است براي درمان طولاني‌مدت‌تر هم موثر باشند. مشخص نيست که آيا خواب‌آورهاي غيربنزوديازپين جديدتر، مزيتي نسبت به بنزوديازپين‌هاي قديمي‌تر دارند يا خير. همچنين نگراني‌هايي در مورد نسبت خطر به فايده آنها در بيماران سالمند وجود دارد.

راملتئون (روزرم)⁽¹⁾ يک آگونسيت گيرنده ملاتونين است. اين دارو قدرت اتصال زيادي به گيرنده‌هاي MT1 و MT2 دارد اما چسبندگي آن به MT3 کم است. اين دارو قدرت اتصال قابل توجهي به ساير گيرنده‌هاي دخيل در خواب ندارد. ملاتونين درون‌زاد موثر برگيرنده‌هاي MT1 و MT2 به نظر مي‌رسد که در حفظ ريتم سيرکادين طي چرخه خواب و بيداري طبيعي دخيل باشد. عملکرد راملتئون براي گيرنده‌ها به نظر مي‌رسد که در قابليت خواب‌آوري آن نقش داشته باشد. اين دارو شروع اثري سريع و نيمه عمر بين 8/0 تا 2 ساعت دارد و دوز آن 8 ميلي‌گرم است.

اين دارو معمولا به خوبي تحمل مي‌شود. عوارض جانبي شايع آن شامل سردرد، خواب آلودگي، سرگيجه، ضعف و تهوع (3) است. در کارآزمايي‌هاي باليني، 5 از بيماران مصرف دارو را به دليل عوارض جانبي آن قطع کردند. اين دارو نبايد در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي کبدي شديد مصرف شود. ضدافسردگي‌ها و آنتي‌سايکوتيک‌هاي خواب‌آور را نيز در صورتي که بي‌خوابي همراه با بيماري‌هاي رواني همزمان رخ دهد، مي‌توان مدنظر قرار داد (جدول 4). عوارض جانبي و افزايش تداخلات دارويي ممکن است استفاده از اين داروها را محدود کند. خطر خودکشي با داروهاي ضدافسردگي از دغدغه‌ها است. احتمال سوء مصرف اين داروها نسبت به بنزوديازپين‌ها يا خواب‌آورهاي غيربنزوديازپيني کمتر است. به دليل عوارض جانبي آن، کوئتياپين را تنها بايد در صورت شکست مداخلات اوليه و ثانويه مدنظر قرار داد.

داروهاي ضدتشنج ممکن است در درمان بي‌خوابي موثر باشند (جدول 5). گاباپنتين، به نظر مي‌رسد که ميزان خواب با موج آهسته (مرحله N3) را افزايش مي‌دهد و کيفيت خواب را در بي‌خوابي اوليه بهبود مي‌بخشد. با وجود اين درباره عوارض جانبي آن از جمله ايجاد تحمل، وابستگي، سوءمصرف، دليريوم، کابوس‌ها و توهم‌هاي شبانه و اختلال حافظه که در مقالات گزارش مي‌شوند، نگراني وجود دارد. پره‌گابالين، خواب و اضطراب را در بيماران دچار اختلالات اضطرابي منتشر و خواب و درد را در بيماران مبتلا به فيبروميالژي بهبود بخشيد.

تياگابين خواب با موج آهسته را در بي‌خوابي اوليه افزايش داد، اما ساير پارامترها را بهبود بخشيد. بيماران، سرگيجه، تهوع، خواب‌آلودگي، سردرد و اضطراب را گزارش کردند. علايم روزانه با دوز 10 ميلي‌گرم نسبت به دارونما بدتر بودند. تياگابين خواب با موج آهسته را در افراد مسن افزايش داد اما علايم شبانه يا روزانه را بهبود بخشيد. عوارض جانبي و کاهش هوشياري با دوز 8 ميلي‌گرم رخ دادند. مطالعه سومي اثرات مثبت آن را در بي‌خوابي اوليه نشان داد. افزايش خواب با موج آهسته و بهبود تداوم خواب با دوزهاي بالاتر و به صورت وابسته به دوز مشاهده شد. بهبود علايم روزانه، نسبي بود. عوارض جانبي هم در دوزهاي بالا بدتر شدند. مطالعات کاملتر براي روشن‌تر کردن اثربخشي و ايمني اين دارو لازم است.

داروهاي بدون نسخه شامل آنتي‌هيستامين‌ها، داروهاي گياهي و مکمل‌ها هستند (جدول 6). استفاده از اين داروها رايج است. يک مطالعه نشان داد که 15 از افراد براي کمک به خوابشان از داروهاي بدون نسخه استفاده مي‌کنند، در حالي که 11 از داروهاي نسخه‌اي استفاده مي‌کنند.

يک مقاله مروري جديد، شواهد مربوط به گل ساعتي، سنبل کوهي، درخت مرمکي، خشخاش، بابونه، بادرنجبويه، گياه سنت‌جان، فلفل کاورا، کاهوي وحشي، ريشه پاترونيا، نسل اول آنتاگونسيت‌هاي گيرنده هيستامين 1، کلسيم، ويتامينA، نيکوتين آميد، فينريم، ويتامين B12، ال‌ـ‌تريپتوفان، 5- هيدروکسي تريپتوفان، رژيم‌هاي غذايي، گياه‌ ناتروم و گياه يوکوکان را بررسي کرده است؛ مطالعات شاهددار تصادفي‌شده، اثربخشي برخي از اين مواد را نشان دادند اما در مورد اغلب آنها، اطلاعات علمي دقيقي وجود نداشت. برخي شواهد مقدماتي اما متناقض در دسترس است که نشان مي‌دهد سنبل کوهي و نسل اول آنتاگونسيت‌هاي گيرنده 1 هيستامين مي‌توانند براي استفاده کوتاه‌مدت سودمند باشند. خطرات قابل توجهي در اثر استفاده از درخت مرمکي، فلفل کاوا و ال-‌تريپتوفان مشاهده شده است.

ملاتونين ممکن است براي بي‌خوابي ثانويه و بي‌خوابي ناشي از افزايش سن موثر باشد. يک مطالعه جديد نشان داد که ملاتونين در درمان بي‌خوابي اوليه موثر نيست. شواهد فعلي نشان مي‌دهند که ملاتونين در درمان اغلب اختلالات اوليه يا ثانويه خواب موثر نيست، هرچند که براي استفاده کوتاه‌مدت ايمن است. شواهدي وجود ندارد که نشان دهد ملاتونين در بهبود اختلالات خواب ناشي از پرواز با هواپيما يا ناشي از شيفت‌هاي کاري موثر باشد. اين ماده ممکن است با استفاده کوتاه مدت در درمان سندرم فاز تاخيري خواب سودمند باشد.

داروهاي خواب‌آور مي‌توانند در درمان کوتاه‌مدت بي‌خوابي موثر باشند. تعيين مشخصه‌هاي بي‌خوابي (شروع خواب، تداوم خواب)، طول مدت علايم (گذرا يا مزمن) و بيماري‌هاي همراه اهميت دارد. در مجموع داروهاي کوتاه‌اثر براي شروع خواب و داروهاي طولاني‌اثرتر براي حفظ تداوم خواب به کار گرفته مي‌شوند. اين مساله مطرح است که داروهاي خواب‌آور براي استفاده طولاني‌مدت‌تر مناسب هستند. آنتي‌هيستامين‌ها ممکن است مدنظر قرار گيرند اما اثربخشي و ايمني آنها به حد کافي مورد مطالعه قرار نگرفته است. داروهاي ضدافسردگي، آنتي‌سايکوتيک‌ها و داروهاي ضدتشنج ممکن است در صورت وجود بيماري‌هاي همزمان يا شکست درمان‌هاي مرسوم سودمند باشند. شواهد اندکي در مورد اثربخشي اغلب داروهاي بدون نسخه يا مکمل‌ها وجود دارد و برخي از آنها ممکن است خطرناک باشند.

سازمان غذا و داروي ايالات متحده (FDA)، داروهايي را براي بي‌خوابي تاييد کرده است از جمله ازوپيکلون، زالپلون، اشکال مختلف زولپيدم (رهش فوري، آهسته رهش، اسپري خوراکي و قرص‌هاي زيرزباني)، استازولام، فلورازپام، کوآزپام، تمازپام، تريازولام و راملتئون. ساير داروها براي درمان بي‌خوابي به صورت تاييد نشده به کارگرفته مي‌شوند. تنها ازوپيکلون و راملتئون براي استفاده بلندمدت تاييد شده‌اند.

بي‌خوابي مزمن، مشکلي عمده در سلامت عمومي است که ميليون‌ها نفر را درگير مي‌سازد. اين مشکل خانواده‌ها و جوامع را تحت تاثير قرار مي‌دهد. شواهدي در مورد اثربخشي درمان رفتاري- شناختي و آگونسيت‌هاي گيرنده بنزوديازپني وجود دارد. شواهد اندکي در مورد ساير درمان‌ها وجود دارد. هنوز نکات بسياري در مورد بي‌خوابي براي فهميدن وجود دارد و نياز فراواني به آموزش بيشتر هست.

منبع:

Freedom T. Pharmacologic Treatment Of Insomnia. Disease a Month, July 2011; 57: 345-52.