پزشکی بالینی

 زايمان زودرس ناشي از انقباضات منظمي است که پيش از هفته 37 بارداري اتفاق مي‌افتند و مرتبط با تغييرات دهانه رحم هستند. دلايل زايمان زودرس چندان واضح نيستند اما عوارض آن به خوبي شناخته شده‌اند. سالانه حدود 500 هزار تولد زودرس در کشور آمريکا اتفاق مي‌افتد که 13درصد از تمام موارد تولد را شامل مي‌شود.

تولد زودرس در سه‌چهارم موارد مرگ‌و‌مير نوزادان و نيمي از موارد اختلالات نورولوژيک در کودکان مقصر است. خطر مشکلات مرتبط با تکامل دستگاه عصبي و بيماري‌هاي ناتوان کننده در کودکان با سابقه تولد زودرس به مراتب بيشتر از سايرين است. سن بارداري به طور معکوس با خطر مرگ‌و‌مير نوزادان در ارتباط است. مرگ‌و‌مير نوزادان به ميزان قابل‌توجهي در نوزاداني که پيش از هفته 32 بارداري متولد شده?اند بالاتر است. متاسفانه با وجود پيشرفت‌هاي اخير در مراقبت‌هاي مامايي و نوزادي، شيوع تولدهاي زودرس رو به افزايش است. طي دو دهه گذشته شمار تولدهاي زودرس 20درصد افزايش داشته و بيشتر اين موارد بين هفته‌هاي 34 تا 36 بارداري اتفاق افتاده‌اند. علل زايمان و تولد زودرس هنوز دقيقا مشخص نيستند. احتمالا ترکيبي ازعوامل ژنتيکي و محيطي مطرح هستند. نژاد غير سفيد، فواصل کم بين بارداري‌ها، استرس فيزيکي يا رواني مادر و لاغري مفرط او، از اين عوامل هستند. بيماري‌هايي نظير واژينوز باکتريايي، عفونت‌هاي داخل رحمي، عفونت‌هاي غيرزنانه، جراحي شکمي در مادر، اختلالات اندوکرين مادر، چندقلويي، طول سرويکس کوتاه‌تر از 3 سانتي متر، سيگار، ناهنجاري‌هاي رحمي و جفت سرراهي در شروع زايمان و تولد زودرس مقصر شناخته شده‌اند.

شناسايي مادران در معرض خطر زايمان زودرس دشوار است. ابزار مختلفي براي تخمين ميزان اين خطر وجود دارند که اغلب دقت چنداني ندارند. کاربردي‌ترين آنها عبارتند از اولتراسونوگرافي با هدف تخمين طول سرويکس و آزمون فيبرونکتين جنيني. کوتاه شدن سرويکس و افزايش غلظت فيبرونکتين-پروتئين موجود در ترشحات سرويکس و واژن-در پيش‌بيني خطر زايمان و تولد زودرس ارزش زيادي دارند.

تصميم‌گيري در مورد لزوم شروع دارودرماني براي زايمان زودرس به عوامل متعددي بستگي دارد از جمله احتمال پيشرفت زايمان، سن بارداري، خطراتي که مادر و نوزاد/جنين را در صورت دارودرماني تهديد خواهند کرد. به طور معمول تصميم?گيري براي شروع دارودرماني در صورتي گرفته مي‌شود که انقباضات منظم رحمي با استراحت مطلق يا هيدريشن برطرف نشوند، تغييرات در سرويکس رخ دهد يا در مواردي که دهانه رحم باز شده باشد.

امروزه پيشگيري از زايمان زودرس جايگاه خاصي در مامايي نوين دارد. زايمان زودرس خودبخودي اغلب بدون هشدار و نشانه قبلي اتفاق مي‌افتد اما هدف از مديريت درمان زايمان زودرس ، طولاني کردن مدت بارداري تا زمان رشد و تکامل نهايي جنين است.

کورتيکواستروييدها: يکي از کاربردي‌ترين ابزار در بخش‌هاي مامايي براي کاهش مرگ‌و‌مير مرتبط با تولد زودرس و بهترين داروي موثر براي زايمان زودرس کورتيکواستروييدها هستند. کاربرد کورتيکواستروييدها براي پيشگيري از تولد زودرس در هفته‌هاي 26 تا 34 بارداري در زناني که در معرض خطر تولد زودرس ناشي از زايمان زودرس هستند و مبتلايان به پره اکلامپسي شديد يا بيماري‌هاي سيستميک ديگري است که به ختم بارداري زودهنگام نياز دارند. تجويز کورتيکواستروييدها حداکثر 12تا 24 ساعت قبل از تولد زودرس باعث کاهش خطر وقوع عوارض نوزادي پس از زايمان زودرس از جمله سندرم ديسترس تنفسي، خونريزي داخل بطني و انتروکوليت نکروزان مي‌شود. تجويز کورتيکواستروييدها پيش از هفته 35 بارداري محور هيپوتالاموس-هيپوفيز-آدرنال را فعال مي‌كند و باعث تسريع روند تکامل جنين به‌خصوص بلوغ ريوي مي‌شود. تجويز بتامتازون يا دگزامتازون براي پيشرفت بلوغ ريوي جنين از سوي کالج بيماري‌هاي زنان و زايمان آمريکا توصيه شده است. تزريق داخل عضلاني 12 ميلي‌گرم بتامتازون هر 24 ساعت يکبار براي دو دوز يا 6 ميلي‌گرم دگزامتازون هر 12 ساعت براي 4 دوز در زنان در معرض خطر تولد زودرس با سن بارداري 26 تا34 هفته مورد تاييد اين مرکز علمي است. دوزهاي تکراري کورتيکواستروييد در بهبود وضعيت تاثير چنداني ندارند.

آنتي‌بيوتيک‌ها: زايمان زودرس اغلب با عفونت‌ها و التهاب مرتبط است؛ هرچند که بيشتر مطالعات چنين نشان داده اند که آنتي بيوتيک تراپي پروفيلاکتيک فايده‌اي در پيشگيري از زايمان يا تولد زودرس ندارد. به علاوه، آنتي‌بيوتيک‌ها خطر وقوع سپسيس يا سندرم زجر تنفسي نوزادان را کاهش نمي‌دهند. آنتي‌بيوتيک‌ها تاثيري بر زايمان زودرس در بيماران با پرده‌هاي جنيني سالم ندارند. در بيماراني که پرده‌هاي جنيني زودتر از موعد پاره شده‌اند، آنتي‌بيوتيک‌ها مي‌توانند خطر تولد زودرس را 48 ساعت پس از تجويز کاهش دهند. در زنان در معرض خطر تولد زودرس بايد از تجويز آموکسي‌سيلين-کلاوولانات پرهيز کرد زيرا خطر انتروکوليت نکروزان نوزادي را افزايش مي‌دهد.

توکوليتيک‌ها: داروهاي توکوليتيک انقباضات رحمي را مهار مي‌کنند. چهار گروه اصلي توکوليتيک‌ها با درجات متفاوت ايمني و اثربخشي عبارتند از: آگونيست‌هاي بتاآدرنرژيک، سولفات‌مگنزيوم، بلوک کننده‌هاي کانال کلسيمي و نيز داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي. انتخاب توکوليتيک بايد براساس شرايط مادر، ارزيابي عوارض احتمالي، سن بارداري و قيمت انجام شود. پس از شروع درمان توکوليتيک، پاسخ?دهي بيمار بايد تحت‌نظر باشد. مصرف طولاني‌مدت توکوليتيک توصيه نشده است. سولفات مگنزيوم پرمصرف‌ترين توکوليتيک در آمريکاست. تربوتالين نيز به عنوان توکوليتيک کاربرد دارد ولي براي اين مصرف هنوز مورد تاييد FDA نيست. در ميان داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي، پرمصرف‌ترين آنها براي توکوليز ايندومتاسين است.

پروژسترون: پروژسترون مادر پيش از زايمان کاهش مي‌يابد. سطوح اندک پروژسترون مادري با سقط و زايمان زودرس مرتبط است. مکمل‌هاي پروژسترون اگزوژن براي زنان در معرض خطر تولد و زايمان زودرس تجويز مي‌شوند.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۷۹