پزشکی بالینی

آنژيوسکوپ Image Cath، يک کاتتر آنژيوسکوپي کرونر قابل عرضه است. اين کاتتر پلي‌اتيلن، قطر خارجي معادل 5/1 ميلي‌متر (5/4 فرنچ) دارد که داخل يک آنژيوپلاست عروق کرونر داخل رگي از راه پوست (PTCA) با اندازه 8 French (به عنوان کاتتر راهنما) قرار مي‌گيرد. يک مانع اساسي، محدوديت قابليت تزريق ماده حاجب در قسمت پروگزيمال دستگاه است، زيرا بدنه (Shaft) آنژيوسکوپ، نسبتا بزرگ است.

کاتتر، از دو کاتتر هم‌محور (Coaxial) تشکيل شده که کاتتر داخلي، حاوي فيبرهاي نوري است و يک کانال دوم کوچک هم وجود دارد که اجازه باد شدن (با فشار کم) بالون را براي رفع تنگي‌ها مي‌دهد يا يک کاف که در سر کاتتر بيروني قرار مي‌گيرد. اين کاف مخصوص برداشتن انسداد، از يک ماده بسيار نرم و سبک به نام «Kraton» ساخته شده که مي‌تواند از مخلوط سالين / ماده حاجب به نسبت 50 -50 پر شود و حداکثر فشار باد شدن (يک اتمسفر) و بيشترين قطر (5 ميلي‌متر) را ايجاد ‌کند.

در داخل کاتتر دروني که يک دسته نوري سه هزار پيکسلي از آن عبور مي‌کند، لنزي با قطر 25/0 ميلي‌متر جاسازي شده که ميدان ديدي در حد 55 درجه فراهم مي‌نمايد و بيش از نيم ميلي‌متر، عمق دارد. زماني که کاف رفع انسداد باد شده و در جاي خود نگه داشته مي‌شود، اين کاتتر مي‌تواند با يک محدوده 5 سانتي‌متري، در طول سيم راهنما و داخل کاتتر خارجي، جلو و عقب برود. سيم راهنما به صورت يک لوله نوع دوم «مونوريل» (monorail) در بدنه کاتتر خارجي وارد مي‌شود و طولي معادل 23 سانتي‌متر دارد. اين سيستم مونوريل به آنژيوسکوپ اجازه مي‌دهد که درصورت لزوم، کاتتر آنژيوپلاستي با سرعت خارج يا تعويض شود. از لوله يا حفره اصلي کاتتر خارجي براي شستشو استفاده مي‌شود که مايع تنها از انتهاي ديستال کاف انسداد خارج مي‌شود.

راديومارکرها که به فرد انجام‌دهنده عمل آنژيوسکوپي اجازه مي‌دهند تا با دقت محل انسداد رگ را تعيين و کنترل کند، در بدنه کاتتر اصلي و پروگزيمال به کاف انسداد، درون گروه لنزهاي سر قرار گرفته‌اند. تا به امروز، نحوه اداره کاتتر پيشرفت زيادي داشته است. آخرين نوع آن که وارد بازار شده است، يک متصل کننده Y شکل دارد که با مواد خاصي پوشيده شده و مقاومت هموستاتيک آن را کم مي‌کند. اين تغييرات، پاکسازي هوا را از کاتتر آسان‌تر و سريع‌تر مي‌کند.

از سويي، يک متصل کننده چشمي، دسته تصاوير پروگزيمال را به دوربين و منبع نوري متصل مي‌کند. در آخرين مدل آن، يک آستين (Sleeve) استريل چين خورده به آنژيوسکوپ اضافه شده تا به راحتي و با سرعت به دوربين و منبع نوراني وصل شود. يک ضبط کننده نوار ويديويي نيز به دوربين متصل است. سيستم Super VHS به دليل آنکه تصاويري با کيفيت بهتر ارايه مي‌دهد، براي استفاده ترجيح داده مي‌شوند.

ترکيب خصيصه‌هاي مختلف مانند ميدان ديد، انعطاف‌پذيري اسکوپ و حرکت دسته نوري طي مشاهده درون رگ از راه آنژيوسکوپ، تصاويري با کيفيت بالا ايجاد مي‌کنند و ميزان اطلاعات دريافتي را از شريان‌هاي هدف بالا مي‌برند. به هر حال، فقدان دستگاهي براي راهبري نوک لنزها، يک محدوديت‌ اصلي و مهم، به خصوص در عروق با پيچيدگي‌هاي فراوان و زياد است.

در ابتدا، يک سيم راهنماي PTCA 14 هزارم اينچي، درون کاتتر راهنماي 8 French دستگاه قرار مي‌گيرد و به سمت شريان هدف به جلو رانده مي‌شود. براي اينکه نوک لنزها به طور کامل و صحيح هدايت شوند و سيم‌ها در عروق پر پيچ‌وخم، به دام نيفتند، بهتر است از سيستم‌هاي قلبي- عروقي پيشرفته، به جاي سيم‌هاي نرم (floppy) استفاده کرد. آنژيوسکوپ در زير فلوروسکوپي به طرف عروق کرونر هدف هدايت مي‌شود و کاف انسداد در محل تعيين شده قرار مي‌گيرد.

پس از هدايت آنژيوسکوپي به طرف عروق کرونر در زير فلوروسکوپي و قرار گرفتن کاف انسداد در محل تعيين شده، جريان مايع از سر آن با سرعت 6/0 ميلي‌ليتر در ثانيه شروع شده و کاف انسداد پس از دو تا پنج ثانيه، باد مي‌شود. اغلب حجم بسيار کمي (حدود 5/0 تا 8/0 ميلي‌ليتر) براي انسداد عروق کافي است. به محض اينکه تصاوير مورد نظر گرفته شد، بادشدگي کاف متوقف مي‌شود و ضبط فيلم مربوطه آغاز مي‌گردد. سپس پروب، به آهستگي در طول سيم راهنما و تحت جريان مداوم مايع به بيرون کشيده مي‌شود. از آنجا که ترکيب انسداد پروگزيمال و جريان مايع باعث ايجاد ايسکمي ميوکارد و درد قفسه‌سينه مي‌شود، پيشنهاد مي‌شود هربار باد کردن کاف، حدود 30 ثانيه به طول انجامد. آنگاه آنژيوسکوپي مي‌تواند پس از يک دوره کوتاه‌ خالي کردن باد بالون و خون‌رساني مجدد عروق کرونر، از سر گرفته شود. انتخاب درست قطعات آناتوميک عروق کرونر در گرفتن تصاوير مناسب، بسيار اهميت دارند. 2 سانتي‌متري ابتدايي تمام سه بخش اصلي عروق قابل عکس گرفتن نيست، زيرا يک اختلاف فاصله نسبي زيادي ميان کاف انسدادي و سر لنز وجود دارد، بنابراين آنژيوسکوپ براي نمايش سگمان‌هاي مياني بخش‌هاي اصلي و همچنين انشعاب‌هاي کناري بزرگ عروق مناسب و ايده‌آل است. اگر قطر لومن داخلي ميان 5/2 و 5/3 ميلي‌متر باشد، تصاويري عالي از کل رگ گرفته مي‌شود و هر چه قطر رگ بيشتر از 5/3 ميلي‌متر شود، کيفيت تصاوير افت مي‌کند. از طرفي، شريان سيرکومفلکس چپ بيش از اندازه پيچ و خم دارد، بنابراين بهتر است از به کار بردن آنژيوسکوپ در اين رگ اجتناب شود، زيرا بدنه کاتتر اصلي، سفت و محکم است و مي‌تواند به رگ آسيب برساند.

ارتباط نزديکي ميان يافته‌هاي هيستوپاتولوژي و تصاوير گرفته شده با آنژيوسکوپ وجود دارد، به طوري که حساسيت و اختصاصيتي برابر 95 درصد با همه يافته‌هاي پاتولوژيک (به جز آتروماي منقطع) دارد.

از سويي، حساسيت‌ آنژيوسکوپ براي تشخيص ترومبوز، صد در صد است و به طور واضحي برتر از اولتراسوند شناخته مي‌شود. از آنجا که فقدان گزارش‌هاي پي در پي در مورد نوع کيفي تصاوير به چشم مي‌خورد (به دليل وابسته به فرد بودن تفسير تصاوير)، طبقه‌بندي يافته‌هاي آنژيوسکوپي لازم است وبايد در گزارش‌ها موارد زير شرح داده شوند: کيفيت تصاوير، تصاوير گرفته شده از عروق هدف، رگ‌هاي طبيعي، باريک شدگي‌ها و شکل آنها، وجود ترومبوز، آتروما، پارگي رگ پس از آنژيوسکوپي و خون‌ريزي‌هاي داخل ديواره.

آنژيوسکوپ، لومن داخلي ديواره عروق کرونر و تغييرات داخلي لومني را نشان مي‌دهد و تصاويري با رنگ‌هاي سفيد- متمايل به خاکستري يا زرد - سفيد ايجاد مي‌کند.

يافته‌هاي غيرطبيعي در عروق کرونر، شامل وجود آتروما، ترومبوز، از هم گسيختگي، خون‌ريزي زير اينتيمال، باريک شدگي‌هاي لومن و تنگ‌شدگي‌هاي مجدد مي‌باشند. همچنين استنت‌هاي عروق نيز قابل بررسي هستند. به طور مثال، آتروما به شکل زير ديده مي‌شود: آتروما مي‌تواند نرم، زرد، عقب رفته يا جلو آمده باشد. يک پلاک فيبري نيز سفيد، با برآمدگي بدون حرکت و يا پيش‌آمدگي موضعي يا منتشر است.

آنژيوسکوپي عروق کرونر براي کمک به درک و بررسي موارد باليني مختلفي در دسترس قرار گرفته است. از جمله: پيامد روش‌هاي تهاجمي مختلف به کار رفته در قلب، واسکولوپاتي‌هاي قلب پيوند شده و پاتوفيزيولوژي سندرم‌هاي مختلف کرونري.

بالون آنژيوپلاستي عروق کرونر: آنژيوسکوپي براي تشخيص تغييرات عروق کرونر ناشي از آنژيوپلاستي به کار مي‌رود و حتي مي‌تواند يافته‌هاي پاتولوژيکي را نشان دهد که در آنژيوگرافي ديده نشده‌اند. همچنين جهت بررسي کارآمدي نسبي دوره‌هاي مختلف زماني، باد کردن بالون در آنژيوپلاستي نيز کاربرد دارد. از ديگر موارد استفاده آن مي‌توان به بررسي گرفتگي‌هاي مجدد پس از آنژيوپلاستي اشاره کرد. اين تنگي‌‌هاي تکرارشونده پس از مداخلات درماني موفقيت‌آميز اوليه، يک مشکل بزرگ در همه روش‌هاي به کار گرفته شده توسط کاتتر است. به طوري که ميزان باليني آن حدود 30 درصد است، اما روش‌هاي تصويربرداري ميزان تشخيص آن را به 40 تا 50 درصد مي‌رسانند.

آنژيوپلاستي با ليزر عروق کرونر: آنژيوسکوپي عروق کرونر پس از ليزر آنژيوپلاستي، نشان داده که اين روش با بروز کمتر شکافته شدن عروق کرونر و خون‌ريزي‌ زير لايه‌اي کمتر (که در بالون آنژيوپلاستي‌هاي رايج ديده مي‌شوند) همراه است. همچنين روشي مفيد در تشخيص بيماران در معرض خطر بسته شدن ناگهاني رگ طي ليزر آنژيوپلاستي است.

قرار دادن استنت در عروق کرونر: آنژيوسکوپي به عنوان يک روش کمکي براي قرار دادن استنت‌هاي فلزي استفاده مي‌شود، چه به عنوان راهنما کننده مداخله صورت مي‌گيرد يا راهبري براي تعديل روش انجام.

شناخت چگونگي رخداد سندرم‌هاي کرونري حاد: آنژيوسکوپي براي درک مکانيزم تفاوت‌هاي اساسي در سندرم‌هاي کرونري حاد استفاده مي‌شود، به خصوص آنژين ناپايدار و ساختمان ترومبوزهاي داخل عروقي. تفاوت رنگ‌ ترومبوزها در آنژيوسکوپي مي‌تواند نشانه تفاوت در مواد تشکيل‌دهنده آنها باشد، يا وابسته به تفاوت‌هاي سني و وجود يا فقدان جريان خون. به طور مثال ترومبوزهاي قرمز، مقادير فراواني فيبرين، مخلوط شده با اريتروسيت و پلاکت دارند و يا ترومبوزهاي سفيد که غني شده با پلاکت مي‌باشند. اين تفاوت رنگ‌ها، علل سندرم کرونري حاد را نيز مي‌تواند تعيين کند.

آنژيوسکوپي و آنژيوگرافي: آنژيوسکوپي کرونر براي تعيين ترومبوزهاي قرمز داخل کرونري نسبت به آنژيوگرافي برتري دارد. در واقع آنژيوسکوپي بر پايه رنگ ضايعات آنها را تشخيص مي‌دهد. البته بايد در نظر داشت که روشي وابسته به فرد انجام دهنده است و بايد با مهارت زيادي انجام شود.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۳۳ و ۱۳۴، فریبا فرد