پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

سندرم روده تحريک‌پذير (IBS) به اين صورت تعريف مي‌شود: احساس ناراحتي در شکم يا دل درد همراه با تغيير عادت روده‌اي و بدون حضور هر گونه بيماري عضوي که به مدت حداقل 3 روز در ماه طي 3 ماه گذشته تجربه شده باشد. شيوع IBS در آمريکاي شمالي حدود 10%-5% است و حداکثر شيوع در محدوده سني 39-20 سال ديده مي‌شود.

دل درد، رايج‌ترين علامت اين سندرم است و اغلب از سوي بيمار به شکل احساس کرامپ توصيف مي‌گردد. فقدان درد شکم اساساً تشخيص IBS را رد مي‌کند. ساير علايم شايع IBS عبارتند از: اسهال، يبوست يا تناوب بين اسهال و يبوست. هدف از درمان، تسکين علايم و بهبود کيفيت زندگي است. به نظر مي‌رسد با ورزش کردن، مصرف آنتي‌بيوتيک‌ها، داروهاي ضد اسپاسم، روغن نعنا و مواد زيست‌يار (پروبيوتيک) مي‌توان به بهبود علايم کمک کرد. استفاده از ملين‌ها و داروهاي ضد اسهال بدون نسخه مي‌توانند فواصل دفع را بهبود بخشند اما تاثيري روي درد شکم ندارند. در مقايسه با درمان‌‌هاي معمول، درمان با داروهاي ضد افسردگي و نيز درمان‌هاي روانشناختي هم در بهبود علايم اثربخش هستند. لوبي‌پروستون براي درمان «IBS با غلبه يبوست» موثر است. آلوسترون (مصرف آن با محدوديت‌هايي در ايالات متحده همراه است) و تگاسرود (در ايالات متحده تنها براي موارد اورژانس در دسترس است) براي درمان بيماراني که علايم شديد دارند و به درمان‌هاي معمول پاسخ نداده‌اند، تاييد شده‌اند.

سندرم روده تحريک‌پذير (IBS) به صورت احساس ناراحتي در شکم يا دل درد همراه با تغيير نحوه اجابت مزاج براي مدت حداقل 3 روز در ماه طي 3 ماه گذشته تعريف مي‌شود به شرطي که هيچ بيماري عضوي هم وجود نداشته باشد. تغيير نحوه اجابت مزاج به صورت «غلبه اسهال»، «غلبه يبوست» و يا تابلوي مخلوطي از اسهال و يبوست است که به تناوب ظاهر مي‌شوند. شيوع تخميني IBS در آمريکاي شمالي حدود 10%-5% است و حداکثر شيوع در محدوده سني 39-20 سال ديده مي‌شود. اين نشانگان، زنان را 5/1 برابر مردان گرفتار مي‌سازد و در جمعيت‌هايي که از نظر اجتماعي – اقتصادي در سطح پايين‌تري هستند، بيشتر ديده مي‌شود.

غيبت از کار در بيماران مبتلا به IBS بيشتر ديده مي‌شود و بهره‌وري کاري‌شان پايين‌تر است؛ اين افراد نسبت به بيماران همسال خودشان که مبتلا به IBS نيستند، داروي بيشتري مصرف مي‌کنند و نيازي بيشتري به ويزيت پزشک، آزمون‌هاي تشخيصي و بستري در بيمارستان دارند. يک مطالعه آينده‌نگر بر روي 112 بيمار با تشخيص IBS همراه با پيگيري بلند‌مدت در طول دهه 1960، به اين نتيجه دست يافت که وجود IBS تاثيري روي افزايش خطر مرگ و مير يا خطر بروز ساير بيماري‌هاي گوارشي مثل پانکراتيت مزمن، سرطان‌هاي گوارشي، انسداد روده باريک و زخم معده ندارد. اين مقاله به بررسي IBS در بزرگسالان پرداخته است و جمعيت‌هاي خاص مانند کودکان يا زنان باردار را مورد بررسي قرار نداده است. شکل 1 الگوريتمي براي ارزيابي و درمان بيماران مشکوک به IBS ارايه کرده است.

يک مطالعه نشان داده است که خطر بروز IBS در افرادي که يکي از اعضاي درجه اول خانواده‌شان به اين وضعيت دچار است، 3 برابر افزايش مي‌يابد. گذشته از ژنتيک، ساير علل ممکن براي بروز IBS عبارتند از: اختلال در تحريک دستگاه گوارش، به هم خوردن سد مخاطي، بيش‌حساس شدن احشاء، اختلال کارکرد محور روده‌اي – مغزي (تداخلات عصبي – هورموني مابين دستگاه اعصاب مرکزي و روده) و وجود پاسخ استرسي همراه با دخالت ميانجي‌هاي عصبي. کاهش سطح سروتونين پلاسما ممکن است با بروز IBS با غلبه يبوست همبستگي داشته باشد در حالي که افزايش سطح سروتونين احتمالا در IBS با غلبه اسهال نقش ايفا مي‌کند.

بين IBS و اختلالات روانشناختي (مثل اضطراب، افسردگي، اختلال استرس‌زاي بعد از تروما) ارتباط وجود دارد به طوري که حدود دو سوم از بيماران مبتلا به IBS مراجعه‌کننده به سطح سوم ارجاع، همزمان دچار اختلالي روانشناختي نيز هستند. سابقه سوءاستفاده جنسي يا فيزيکي نيز يکي از عوامل پيش‌بيني کننده بروز علايم شديد اين سندرم است. در يک مطالعه که بر روي 257 فرد مبتلا به IBS شديد انجام شده، 12% از داشتن سابقه تجاوز جنسي خبر دادند و کيفيت زندگي اين بيماران به دنبال مداواي روانشناختي و درمان با داروهاي ضد افسردگي، بهبود يافت. در يک مرور نظام‌مند که بر روي 18 مطالعه آينده‌نگر انجام شد، گاستروانتريت عفوني با افزايش خطر بروز IBS در آينده همراه بوده است (نسبت شانس تجمعي: 9/5).

بيماران مبتلا به IBS مي‌توانند با دل درد عودکننده يا حمله‌اي، تغيير نحوه اجابت مزاج (يبوست، اسهال يا ترکيبي از اين دو) يا ساير علايم گوارشي و خارج‌روده‌اي مراجعه نمايند (جدول 1). درد شکم، شايع‌ترين علامت است و اغلب به صورت احساس کرامپ که مي‌تواند شديد هم باشد، توصيف مي‌شود. استرس هيجاني و غذا خوردن مي‌توانند به تشديد دل درد بينجامند و دفع مدفوع مي‌تواند به تسکين آن کمک کند. درد پيشرونده، دردي که بيمار را از خواب بيدار کند يا دردي که با سوءتغذيه يا کاهش وزن همراه باشد جزو مشخصات IBS نيست.

اسهال به صورت دفع مکرر مدفوع شل بعد از احساس کرامپ در پايين شکم توصيف مي‌شود. بيماران مبتلا به اسهال ممکن از احساس فوريت براي دفع و عدم احساس دفع کامل رنج ببرند و يا ممکن است دفع بلغم همراه با مدفوع داشته باشند. اسهال حجيم، اسهال خوني و اسهال شبانه از مشخصات IBS نيستند. يبوست در صورت بروز، ممکن است چند روز يا حتي بيشتر طول بکشد و به طور متناوب جاي خود را به اجابت مزاج طبيعي يا دفع اسهالي بدهد. يبوست به شکل دفع مدفوع سخت يا گلوله‌اي شکل توصيف مي‌شود و مي‌تواند با احساس عدم دفع کامل همراه باشد.

از مقياس مدفوع بريستول مي‌توان براي توصيف قوام مدفوع و افتراق يبوست از اسهال و نيز پايش پاسخ به درمان استفاده نمود. اين مقياس 7 درجه دارد: (1) مدفوع به شکل توده‌هاي سخت مجزا از هم، مثل اجزاي آجيل؛ (2) سوسيسي شکل اما حجيم؛ (3) مثل سوسيس يا ماري شکل همراه با ترک‌هايي در سطح مدفوع؛ (4) مثل سوسيس يا ماري شکل همراه با سطح نرم و صاف؛ (5) گلوله‌هاي نرم همراه با حاشيه کاملا مشخص؛ (6) تکه‌هاي کرک‌مانند با حاشيه ناصاف يا مدفوع خميري؛ و (7) دفع آبکي بدون هر گونه تکه مدفوع جامد. انواع 1 و 2 معرف يبوست هستند، انواع 3 و 4 مي‌توانند به عنوان مدفوع «طبيعي» تلقي شوند و انواع 5 تا 7 به عنوان اسهال در نظر گرفته مي‌شوند.

ساير علايم گوارشي IBS عبارتند از: احساس توده در گلو (احساس گلوبوس)، آروغ زدن، پس‌زنش اسيد، ديسفاژي، سيري زودرس، سوءهاضمه متناوب، تهوع، درد سينه غيرقلبي، نفخ و پرباد شدن شکم. علايم خارج گوارشي اين سندرم عبارتند از: قاعدگي دردناک، مقاربت دردناک، فوريت يا تکرر ادرار و فيبروميالژي. فقدان درد شکم و نيز برخي از علايم ديگر IBS همچون دردي که با دفع بهتر مي‌شود يا خروج بلغم از رکتوم و احساس ناکامل بودن دفع، همگي ارزش اخباري منفي قوي براي اين تشخيص دارند و اساساً تشخيص IBS را زير سوال مي‌برند. سيستم نمره‌دهي شدت IBS سنجه‌اي روا شده براي ارزيابي شدت علايم IBS است و از آن مي‌توان براي پايش پاسخ به درمان استفاده نمود.

ارزيابي موارد مشکوک به IBS با اخذ شرح‌حال کامل و معاينه فيزيکي دقيق شروع مي‌شود هرچند يافته‌هاي معاينه اغلب طبيعي هستند. معيارهاي رم III عموماً در تحقيقات مورد استفاده قرار مي‌گيرند و کمتر در طبابت روزمره به کار مي‌آيند. اين معيارها عبارتند از: بهبود درد به دنبال دفع، همراهي شروع علايم با تغيير در تواتر دفع مدفوع و همراهي شروع علايم با تغيير در شکل و فرم مدفوع؛ اين معيارها بايد در طول 3 ماه گذشته وجود داشته باشند و شروع علايم حداقل 6 ماه پيش از طرح تشخيص IBS باشد.

آزمون‌هايي مثل شمارش کامل سلول‌هاي خون (CBC)، بيوشيمي خون، تست‌هاي کارکرد تيروييد، آزمايش مدفوع از نظر تخم انگل و خود انگل و بررسي‌هاي تصويربرداري از شکم، فايده کمي دارند و به عنوان ارزيابي تشخيص روتين براي IBS توصيه نمي‌شوند. يک مرور نظام‌مند که بيش از 4000 بيمار را در بر مي‌گرفت، نشان داد که 4% از بيماراني که دچار IBS با غلبه اسهال يا IBS با تظاهر مخلوط اسهال و يبوست هستند، به بيماري سلياک (اثبات شده با بيوپسي) مبتلا هستند. بنابراين در اين دسته از بيماران IBS (همراه با اسهال يا مخلوط اسهال و يبوست)، پزشک بايد آزمون‌هاي روتين براي تشخيص بيماري سلياک را انجام دهد. شواهد متناقصي درباره ارتباط بين IBS و رشد بيش از حد باکتري‌ها در روده باريک وجود دارد و بنابراين انجام روتين آزمون تنفسي هيدروژن توصيه نمي‌شود.

وجود نمودهاي باليني هشدار دهنده مانند کم‌خوني، خونريزي از مقعد، علايم شبانه، کاهش وزن، مصرف اخير آنتي‌بيوتيک، شروع علايم بعد از 50 سالگي و دارا بودن سابقه خانوادگي سرطان کولورکتال، بيماري التهابي روده (IBD) يا بيماري سلياک بايد به ارزيابي فوري از نظر ساير بيماري‌ها منتج شود (جدول 2). زماني که نمود‌هاي هشدار دهنده وجود دارند، کولونوسکوپي همراه با بيوپسي آزمون تشخيصي انتخابي محسوب مي‌شود هرچند ممکن است آندوسکوپي فوقاني يا ارجاع بيمار نزد پزشک فوق‌تخصص گوارش هم انديکاسيون داشته باشد.

اهداف درماني عبارتند از تسکين علايم و بهبود کيفيت زندگي. درمان IBS به طور خاصي مي‌تواند چالش برانگيز باشد زيرا علايم اغلب عودکننده هستند و به درمان مقاومند. وجود يک رابطه مثبت بين پزشک و بيمار با کمتر شدن ويزيت‌هاي مجدد [به دليل عدم نتيجه گرفتن] همراهي دارد و جزء کليدي درمان اين بيماران محسوب مي‌شود. پياده‌سازي کارآزمايي‌هاي باليني باکيفيت براي بيماران مبتلا به IBS هميشه دشوار بوده است؛ به همين جهت، شواهد مويد شيوه‌هاي درماني اغلب از کيفيت پاييني برخوردارند. خلاصه‌اي از درمان‌هاي IBS در جدول 3 ارايه شده است.

يک کارآزمايي شاهددار تصادفي (RCT) که 102 بيمار مبتلا به IBS را شامل مي‌شد، نشان داده است که افرادي که به صورت تصادفي برايشان فعاليت ورزشي در نظر گرفته شده بود، در مقايسه با گروه شاهد، علايم کمتري از IBS را بروز مي‌دادند (8% در برابر 23%). شواهدي براي حمايت از آزمودن آلرژي‌هاي غذايي يا استفاده از رژيم‌هاي انحصاري در درمان IBS وجود ندارد. با اين همه، هر بيماري مي‌تواند با ثبت غذاهاي مصرفي روزانه خود، وجود رابطه بين مصرف برخي از غذاها و بروز علايم IBS را کشف کند.

يک مرور کاکرين که مشتمل بر 12 مورد RCT و مجموعاً 621 بيمار مي‌شود، نشان داده است که فيبرهاي غذايي محلول يا نامحلول از نظر بهبود درد شکم، ارزيابي کلي وضعيت بيمار يا مقياس علايم، هيچ فايده‌اي نسبت به دارونما نداشته‌اند. بنابراين هيچ شواهدي در دست نداريم که از تاثير فيبر در درمان IBS حمايت کند.

کيفيت شواهدي که از مصرف ملين‌هاي بدون نسخه در بيماران مبتلا به IBS حمايت مي‌کنند، نامطلوب است. يک مطالعه کوچک که در 48 نوجوان مبتلا به IBS با غلبه يبوست انجام شده و به مقايسه پلي‌اتيلن گليکول (ميرالاکس) با دارونما پرداخته است، نشان داده که مصرف ملين مي‌تواند تواتر دفع را بهبود بخشد اما تاثيري روي درد شکم ندارد. پلي‌اتيلن گليکول از سوي سازمان نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) براي درمان يبوست مزمن (ولي نه براي IBS) تاييد شده است.

لوپراميد، يک شبه‌مخدر صناعي که تحرک روده‌اي را کاهش و جذب آب و يون‌ها را از جدار روده افزايش مي‌دهد، تنها داروي ضد اسهالي است که به اندازه کافي در کارآزمايي‌هاي مربوط به IBS مورد ارزيابي قرار گرفته است. يک مرور نظام‌مند که 3 کارآزمايي و در مجموع 126 بيمار مبتلا به IBS را در بر مي‌گيرد، نشان داده است که لوپراميد در کاستن از تواتر دفع و بهبود قوام مدفوع موثر است؛ اما اين دارو نتوانسته است سبب کاهش درد شکم و دردهاي شديد شبانه شود. ديفن‌اکسيلات/آتروپين (لوموتيل) در بيماران مبتلا به IBS مورد مطالعه قرار نگرفته است.

شواهد حمايت‌کننده از مصرف زيست‌يارها در درمان IBS ضعيف هستند زيرا هم مطالعات انجام شده در اين حيطه، طراحي‌هاي متفاوت دارند و هم در آنها از زيست‌يارهاي مختلفي استفاده شده است. با اين همه، مرور نظام‌مندي که 10 کارآزمايي و در مجموع 918 بيمار مبتلا به IBS را مورد بررسي قرار داده، نشان داده است که مصرف زيست‌يارها در کاستن از علايم IBS و کاهش درد و نفخ شکم به طور چشمگيري موثر است. يک مرور نظام‌مند ديگر مشتمل بر 14 کارآزمايي شاهددار تصادفي نشان داده است که مصرف زيست‌يارها در قياس با دارونما در بيماران مبتلا به IBS، بهبود متوسطي در علايم کلي بيمار، درد و نفخ شکم ايجاد مي‌کند. هيچ تفاوتي بين لاکتوباسيل، استرپتوکوک، بيفيدوباکتريوم و يا ترکيبي از زيست‌يارها وجود ندارد. اندازه تاثير اين داروها و نيز موثرترين گونه‌ها، سوش‌ها و دوز مناسب داروي زيست‌يار نامشخص است.

دو RCT مشتمل بر 1260 بيمار مبتلا به IBS با غلبه اسهال يا IBS با تظاهر مخلوط اسهال و يبوست نشان داده‌اند که در مقايسه با دارونما، مصرف ريفاکسيمين (زيفاکسان) به مدت دو هفته توانسته است به طرز معني‌داري سبب بهبود نفخ، درد شکم و قوام مدفوع شود. يک کارآزمايي کوچک که 39 بيمار مبتلا به IBS با غلبه يبوست را در بر مي‌گيرد، نشان داده که مصرف نئومايسين در مقايسه با دارونما سبب بهبود يبوست و علايم عمومي IBS مي‌شود. اين نتايج حکايت از آن دارند که تغيير در ميکروفلور روده ممکن است در سبب‌شناسي IBS نقش داشته باشد.

يک مرور کاکرين مشتمل بر 29 کارآزمايي که 2333 بيمار را در بر مي‌گيرد، علي‌رغم ناهمگوني چشمگيري که در ميان اين مطالعات وجود داشته، نشان داده است که داروهاي ضد اسپاسم در مقايسه با دارونما يا عدم درمان، سبب بهبود درد شکم، ارزيابي کلي وضعيت بيمار و مقياس نمره‌دهي علايم مي‌شود. عوارض ناخواسته شايع همراه با مصرف اين داروها عبارتند از: خشکي دهان، گيجي و تاري ديد. رايج‌ترين داروهاي ضد اسپاسم مورد استفاده در ايالات متحده عبارتند از هيوسيامين (لوسين) و دي‌سيکلومين (بنتيل).

از لوبي‌پروستون (آميتيزا) مي‌توان براي درمان يبوست مزمن و IBS با غلبه يبوست استفاده کرد. دو کارآزمايي مشتمل بر 1171 بيمار مبتلا به IBS با غلبه يبوست، نشان داده‌اند که تسکين علايم کلي بيماري در افرادي که با لوبي‌پروستون درمان شده‌اند در مقايسه با آناني که دارونما دريافت‌ کرده‌اند، به طرز معني‌داري بيشتر بوده است (9/17% در برابر 1/10%). ميزان عوارض ناخواسته در هر دو گروه مشابه و شامل اسهال و تهوع بوده است.

يک مرور کاکرين که 15 مطالعه و مجموعاً 922 بيمار را در بر مي‌گيرد، به اين نتيجه دست يافته است که مصرف داروهاي ضد افسردگي در قياس با دارونما، اثر مفيدي روي درد شکم، ارزيابي کلي وضعيت بيمار و مقياس نمره‌دهي علايم دارد. به طور خاص، مصرف مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين در بهبود ارزيابي کلي وضعيت بيمار و نيز مصرف داروهاي ضد افسردگي سه‌حلقه‌اي در بهبود درد شکم و مقايسه نمره‌دهي علايم آثار مفيد معني‌داري از نظر آماري داشته‌اند.

درمان‌هاي روانشناختي مانند درمان شناختي – رفتاري، روان‌درماني بين‌شخصي و آسوده‌سازي و کنترل استرس در مقايسه با مراقبت‌هاي درماني معمول در بهبود علايم IBS موثر هستند. يک بررسي مروري شامل 4 کارآزمايي و مجموعاً 147 بيمار که به مقايسه هيپنوتيزم از طريق روان درماني با دارونما پرداخته، نتيجه گرفته است که کيفيت اين کارآزمايي‌ها براي مشخص شدن تاثير هيپنوتيزم روي IBS در حد کفايت نيست. يک مرور کاکرين مشتمل بر 6 کارآزمايي که 109 بيمار را در بر مي‌گرفت، نتوانست تفاوت معني‌داري بين طب سوزني و درمان‌نما نشان دهد. مرور ديگري از کتابخانه کاکرين که 75 کارآزمايي و در مجموع 7957 بيمار را در بر مي‌گيرد، به اين نتيجه رسيده است که دارو‌هاي گياهي مي‌توانند علايم IBS را بهبود بخشند؛ با اين حال، بسياري از اين کارآزمايي‌ها از روش شناختي مناسبي برخوردار نبودند و حجم نمونه پاييني داشتند. يک مرور نظام‌مند که 4 کارآزمايي و 392 بيمار را در بر مي‌گيرد، نشان داده است که روغن نعنا نسبت به دارونما در کاهش علايم IBS موثرتر عمل مي‌کند.

آلوسترون (لوترونکس) از سوي FDA براي درمان زنان مبتلا به IBS شديد با غلبه اسهال که علايمشان با درمان‌هاي معمول بهبود نيافته، مورد تاييد قرار گرفته است. يک مرور نظام‌مند شامل 8 کارآزمايي و مجموعاً 4987 زن مبتلا به IBS نشان داده است که آلوسترون نسبت به دارونما در کاهش علايم IBS موثرتر است. اما از آنجايي که آلوسترون با عوارض ناخواسته‌اي همراه است که هرچند ناشايع، ولي جدي هستند (مانند کوليت ايسکميک، يبوست و مرگ)، محدوديت‌هايي براي مصرف آن در ايالات متحده وضع شده است.

يک مرور کاکرين مشتمل بر چندين کارآزمايي کامل و چند مطالعه شبه‌کارآزمايي، گزارش کرده است که تگاسرود در مقايسه با دارونما سبب بهبود تعداد حرکات روده‌اي خود به خود در طول هفته در بيماران مبتلا به IBS با غلبه يبوست مي‌شود. اما اين دارو به خاطر افزايش خطر انفارکتوس ميوکارد، آنژين ناپايدار و سکته مغزي، در سال 2007 از بازار دارويي ايالات متحده جمع‌آوري شد. اکنون اين دارو تنها براي مصرف در موارد اورژانس و فقط از طريق FDA در دسترس است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۷، دکتر سعید صفری