پزشکی بالینی

تنگي دريچه آئورت 3 از افراد بالاي 65 سال را مبتلا مي‌سازد و با موربيديته و مرگ و مير بيشتري نسبت به ديگر بيماري‌هاي دريچه‌اي قلب همراه است. آسيب‌شناسي تنگي آئورت شامل فرآيندهايي شبيه به آترواسکلروز است که از آن جمله مي‌توان به تجمع چربي، التهاب و کلسيفيکاسيون اشاره کرد. بروز تنگي قابل‌توجه آئورت در افراد مبتلا به دريچه آئورت دو لتي مادرزادي زودتر رخ مي‌دهد. با وجودي که ميزان بقا در بيماران بي‌علامت در قياس با بيماران شاهد جور شده از نظر سن و جنس، همسان است، ميزان بقا به طور چشمگيري پس از ظهور علايم کاهش مي‌يابد.

سير طبيعي تنگي آئورت شامل يک دوره نهفته طولاني است که طي آن تشديد پيشرونده انسداد خروجي بطن چپ منجر به تغييرات هيپرتروفيک در بطن چپ مي‌شود. با کاهش سطح دريچه آئورت به کمتر از نصف اندازه طبيعي آن (معادل 4-3 سانتي‌متر مربع)، اختلاف فشار قابل‌توجهي بين بطن چپ و آئورت صعودي (در اکوکارديوگرافي يا اندازه‌‌گيري مستقيم حين کاتتريزاسيون قلبي) ايجاد مي‌شود. اين تغيير بيانگر افزايش جبراني فشارهاي بطن چپ است که به حفظ فشار سيستميک مناسب کمک مي‌کند. يکي از پيامدهاي اين وضعيت، بروز هيپرتروفي بطن چپ و سپس اختلال کارکرد دياستولي و افزايش مقاومت در برابر پر شدن بطن چپ است. بنابراين، براي پرشدگي کافي بطن چپ در دياستول و کمک به برقراري حجم ضربه‌اي کافي، بايد انقباض دهليز راست با قدرت انجام گيرد. افزايش قدرت انقباض کلي ميوکارد و تقويت پيش بار با افزايش انقباض دهليزي سبب حفظ کارکرد سيستولي بطن چپ مي‌شود و در واقع بيمار در وضعيت بي‌علامت باقي مي‌ماند.

با تشديد تنگي آئورت و کاهش سطح دريچه آئورت به يک سانتي‌متر مربع يا حتي کمتر، ممکن است تغييرات کارکرد بطن چپ ديگر براي غلبه بر انسداد جريان خروجي و حفظ عملکرد سيستولي (حتي در صورت همراهي با افزايش پيش‌بار) کافي نباشد. نقص به وجود آمده در کارکرد سيستولي، چه به تنهايي و چه همراه با اختلال کارکرد دياستولي، ممکن است به بروز باليني نارسايي قلب بينجامد. همچنين هيپرتروفي پيشرونده بطن چپ بر اثر تنگي آئورت منجر به افزايش نياز ميوکارد به اکسيژن مي‌شود؛ همزمان، هيپرتروفي ميوکارد ممکن است موجب فشار بر روي شريان‌‌هاي کرونري داخل عضله قلب شود که مسوول خونرساني به آندوکارد هستند. اين تغييرات به همراه کاهش پرشدگي شريان‌‌هاي کرونر در زمان دياستول، مي‌تواند حتي در غياب بيماري عروق کرونر، سبب بروز آنژين کلاسيک شود. به علاوه، با شدت يافتن تنگي آئورت، برون‌ده قلب ديگر با فعاليت کردن افزايش بيشتري پيدا نمي‌کند. در اين شرايط، افت مقاومت عروق سيستميک که به طور طبيعي با انجام فعاليت ايجاد مي‌شود ممکن است موجب افت فشارخون و سنکوپ شود.

شکل 1 نماي اکوکارديوگرافيک از دريچه آئورت طبيعي و شکل 2 نماي اکوکارديوگرافيک از تنگي شديد دريچه آئورت را نشان مي‌دهد.

علايم کلاسيک تنگي آئورت شامل تنگي نفس و ديگر علايم نارسايي قلب، آنژين و سنکوپ است. ظهور اين علايم کلاسيک، نشان‌دهنده تنگي قابل‌ملاحظة آئورت از نظر هموديناميک است و در اين شرايط بايد تصميم‌گيري براي شروع اقدامات درماني را مد نظر قرار داد. همچنين بايد آگاه بود که تظاهرات بيماري مي‌تواند متنوع باشد. برخي از بيماران مبتلا به تنگي شديد آئورت (به ويژه سالمندان)، ممکن است با علايم مبهمي مراجعه کنند و در ابتدا تنها علايمي به صورت کاهش تحمل فعاليت بدون مشخص بودن علايم کلاسيک بيماري را بروز دهند. برخي ديگر ممکن است شروع حادتري داشته باشند و گاهي علايم بر اثر بيماري‌هاي زمينه‌اي همراه تسريع مي‌شوند. براي مثال، فيبريلاسيون دهليزي نوظهور در نتيجة کاهش پرشدگي دهليز، مي‌تواند منجر به بروز علايم نارسايي قلب شود يا شروع داروهاي وازوديلاتور موجب بروز سنکوپ گردد.

يک يافته فيزيکي کلاسيک در تنگي آئورت، سوفل سيستولي خشن افزايش‌يابنده‌ـ‌کاهش‌يابنده⁽¹⁾ است که با بيشترين شدت روي دومين فضاي بين‌دنده‌اي سمت راست سمع مي‌شود و به سمت شريان‌‌هاي کاروتيد نيز انتشار مي‌يابد. اين يافته مي‌تواند با کاهش قدرت و تاخير در نبض کاروتيد، طولاني‌شدن ضربة نوک قلب و محو شدن يا کاهش‌ پيدا کردن صداي دوم آئورت همراه باشد. با اين همه، در سالمندان ممکن است سوفل از شدت کمتري برخوردار باشد و اغلب نيز به جاي شريان‌‌هاي کاروتيد به نوک قلب انتشار مي‌يابد. همچنين با افزايش بروز آترواسکلروز و پرفشاري خون در سالمندان، تغييرات کلاسيک ايجاد شده در نبض کاروتيد ممکن است از نظر دور بمانند. يافته‌هاي معاينه باليني به تنهايي قادر به رد کردن تنگي آئورت نيستند. شاخص‌هاي سمعي قابل اعتماد براي رد کردن وجود تنگي آئورت عبارتند از: سوفل سيستولي با درجه 6/1 يا سوفل غيرخشن، فقدان سوفل سيستولي انتشار يابنده روي سر استخوان ترقوه راست و وجود صداي دوم قلبي با اجزاي منفک.پزشکان ارايه‌کننده مراقبت‌هاي اوليه لازم است تنگي آئورت را در تمام بيماران بزرگسالي که با علايم کلاسيک بيماري به همراه سوفل سيستولي مراجعه مي‌کنند، مد نظر داشته باشند. بيماران مسن‌تر با شکايات مبهمي مانند ضعف يا کاهش تحمل فعاليت و بيماران بي‌علامتي که تحت ارزيابي‌هاي طبي پيش از عمل جراحي قرار مي‌گيرند، بايد در صورت کشف سوفل سيستولي 6/2 يا بلندتر در معاينه، مورد ارزيابي بيشتري قرار گيرند.

راهکارهاي عملي «کالج کارديولوژي آمريکا/انجمن قلب آمريکا» (ACC/AHA) انجام اکوکارديوگرافي را در بيماران بي‌علامت داراي سوفل سيستولي 6/3 يا بيشتر توصيه مي‌کند.

اکوکارديوگرافي داپلر به عنوان آزمون‌ براي بيماران دچار علايم کلاسيک تنگي آئورت توصيه مي‌شود. اين روش براي برآورد سطح دريچه آئورت، حداکثر و ميانگين اختلاف فشار دو سوي دريچه و حداکثر سرعت جريان آئورت مفيد است. اين موارد، سنجه‌‌هاي اوليه براي ارزيابي شدت بيماري هستند و مقادير آنها از طريق مقايسه با اندازه‌هاي به دست آمده از راه کاتتريزاسيون قلبي، به خوبي روا⁽²⁾ شده است.

همچنين اکوکارديوگرافي اطلاعات خوبي را در زمينه کارکرد بطن چپ، فشار پرشدگي بطن چپ و اختلالات همزمان دريچه‌هاي ديگر فراهم مي‌کند. راهکارهاي مربوط به تعيين شدت تنگي آئورت بر اساس اين شاخص‌هاي هموديناميک، در جدول يک ارايه شده است. تنگي منفرد دريچه آئورت به ندرت علامت‌دار مي‌شود مگر اينکه سطح دريچه آئورت به کمتر از 1 سانتي‌متر مربع برسد، ميانگين اختلاف فشار دو سوي دريچه بيش از mmHg 40 شود يا سرعت عبور خون از آئورت بيش از 4m/s باشد.

تعويض دريچه آ‌ئورت تنها درمان موثر براي تنگي قابل‌توجه آئورت از نظر هموديناميک است. ميزان متوسط مرگ و مير حوالي عمل جراحي حدود 4 و خطر اختلال کارکرد دريچه مصنوعي نزديک به 1 در سال است. شکل 3 الگوريتم درماني تنگي شديد آئورت را نشان مي‌دهد.

شکل 1. اکوکارديوگرافي از راه مري، يک دريچه آئورت طبيعي را نشان مي دهد. A: نماي محوري؛ B: نماي افقي 4 حفره اي.

پس از علامت‌دار شدن تنگي آئورت، ميزان مرگ به شدت افزايش مي‌يابد. متوسط ميزان بقاي کلي در بيماران علامت‌دار بدون انجام عمل جراحي، حدود 3-2 سال است. در بيماران علامت‌دار مسن‌تر، ميزان مرگ طي 1 و 3 سال به ترتيب 44 و 75 گزارش شده است. با وجودي که هيچ کارآزمايي‌ تصادفي‌شده آينده‌نگري براي مقايسه عمل جراحي تعويض دريچه آئورت با درمان طبي وجود ندارد، مطالعه‌هاي مشاهده‌اي گذشته‌نگر نشان داده‌اند که ترميم جراحي منجر به بهبود معني‌داري در بقاي بيمار مي‌شود که به طور معمول با بهبود علايم نيز همراه است. ميزان بقاي 10 ساله در بيماران تحت پوشش بيمه Medicare پس از تعويض دريچه آئورت، تقريبا مشابه بيماران غيرمبتلا به تنگي آئورت و جور شده از نظر سن و جنس بوده است. با وجودي که اين مطالعات مشاهده‌اي ممکن است با محدوديت‌هايي نظير تورش انتخاب⁽¹⁾ مواجه باشند، وجود تفاوت بيش از 4 برابر در ميزان بقاي بيماران درمان شده با جراحي و بيماران درمان شده با دارو، از اين توصيه مورد قبول حمايت مي‌کند که جراحي در اين بيماران بايد در اسرع وقت انجام شود. به علاوه، به نظر نمي‌رسد که کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده آينده‌نگر [به زودي] به اتمام برسند. در بيماران علامت‌دار داراي معيارهاي اکوکارديوگرافيک منطبق بر تنگي شديد آئورت، حتي در صورت وجود علل بالقوه ديگري نظير بيماري عروق کرونر، بايد علايم باليني را به حساب تنگي آئورت گذاشت. با اين همه، اگر يافته‌هاي اکوکارديوگرافي تنها مطرح‌کننده تنگي متوسط آئورت باشند، به آزمون‌هاي تشخيصي بيشتري (مانند آنژيوگرافي کرونري، آزمون ارزيابي کارکرد ريه و بررسي آريتمي) نياز است.

تعويض دريچه آئورت براي بيماران بي‌علامت مبتلا به تنگي شديد آئورت به همراه اختلال سيستولي بطن چپ (يعني، کسر تخليه [FE] کمتر از 50) نيز توصيه مي‌شود. هنگامي که در اين شرايط ثابت مي‌شود تنگي شديد آئورت پاتولوژي اوليه بيماري است، تعويض دريچه آئورت يک درمان نجات‌بخش به حساب مي‌آيد و کارکرد بطن چپ را بهبود مي‌بخشد.

شکل 2. اکوکارديوگرافي از راه مري، تنگي شديد آئورت را نشان م يدهد. A: نماي محوري، ضخي مشدگي منتشر لت هاي دريچه را به همراه محدوديت حرکت در باز شدن نشان م يدهد.
B: نماي افقي 4 حفر هاي، هيپروتروفي شديد بطن چپ و بزرگي دهليز چپ حاصل از تنگي آئورت را نشان مي دهد.

با اين همه، در بيشتر بيماران بي‌علامت مبتلا به تنگي آئورت، از جمله افراد دچار بيماري شديد، تحت‌نظر گيري و پايش دقيق توصيه مي‌شود. ميزان بقا در بيماران دچار تنگي آئورت که مورد پايش دقيق قرار مي‌گيرند با بيماران فاقد تنگي آئورت همسان است. به علاوه، خطر جراحي در اين بيماران بيش از 1 خطر ساليانة مرگ ناگهاني در بيماران مبتلا به تنگي بي‌علامت آئورت است. تلاش‌هايي صورت گرفته تا افرادي که بدون تعويض زودهنگام دريچه آئورت، دچار پيامد نامطلوب مي‌شوند، مورد شناسايي قرار گيرند. بيماران دچار تنگي شديد آئورت (سطح دريچه آئورت برابر يا کمتر از 6/0 سانتي‌متر مربع يا سرعت جهش خون از آئورت برابر يا بيشتر از m/s 5)، افزايش سريع در سرعت جهش خون از آئورت به مرور زمان (m/s 3/0 يا بيشتر در هر سال) يا کلسيفيکاسيون شديد دريچه، از خطر بيشتري براي بروز علايم برخوردارند و ظرف 2-1 سال آينده به تعويض دريچه آئورت نياز پيدا خواهند کرد. بيماران پرخطر، از جمله بيماراني که در نزديکي مراکز مراقبت پزشکي زندگي نمي‌کنند، ممکن است به پايش دقيق‌‌تري نياز داشته باشند و يا در صورتي که خطر پيش‌بيني شده مرگ ناشي از جراحي در آنها برابر يا کمتر از 1 است (بيماران کمتر از 70 سال بدون بيماري‌هاي همراه ديگر) تحت عمل زودهنگام تعويض دريچه آئورت قرار گيرند.

افتراق بين بيماراني که واقعا بي‌علامت هستند از کساني که سطح فعاليت معمول آنها به کمتر از آستانه ايجاد علايم کاهش‌يافته، حايز اهميت است. اين مساله به ويژه در بيماران سالمندي که علايم خود را به روند طبيعي پير شدن يا بيماري همزمان نسبت مي‌دهند مهم است. هنگامي که وضعيت بيمار از نظر علايم باليني نامشخص است، راهکارهاي ACC/AHA توصيه مي‌کنند که تست ورزش تحت نظارت مستقيم يک متخصص قلب باتجربه انجام شود. در صورتي که بيمار با رسيدن به کمتر از 80 حداکثر ضربان قلب پيش‌بيني شده دچار علامت شود يا پاسخ فشار خون وي غيرطبيعي باشد، عمل تعويض دريچه آئورت را بايد مد نظر قرار داد. با وجودي که تست ورزش براي ارزيابي بيماري عروق کرونر همزمان يا تعيين ميزان تحمل فعاليت در بيماران دچار تنگي خفيف تا متوسط آئورت ايمن است، برخي از متخصصان قلب از انجام اين آزمون‌ در کساني که به تنگي‌ قابل‌توجه آئورت مبتلا هستند خودداري مي‌کنند زيرا خطر مرگ هنگام انجام آزمون وجود دارد.

پايش دقيق تا زمان ظهور علايم در بيشتر بيماران دچار تنگي‌ بي‌علامت آئورت اقدامي مناسب است. راهکارهاي ACC/AHA توصيه مي‌کنند که اکوکارديوگرافي داپلر سالانه در موارد تنگي شديد آئورت، هر 2-1 سال براي تنگي متوسط آئورت و هر 5-3 سال براي تنگي خفيف آئورت به طور مرتب انجام شود. از آنجايي که علايم باليني بهترين شاخص‌هاي تاثير بيماري روي وضعيت هموديناميک هستند، در فواصل منظم بايد از بيمار شرح حال دقيق گرفته شود. از آن مهم‌تر اين که بيماران بايد درباره علايم بيماري و اهميت گزارش سريع آن به پزشک آموزش دريافت کنند. ارجاع به متخصص قلب بايد در تمام بيماران دچار تنگي علامت‌دار آئورت و بيماران داراي تنگي آئورت به همراه اختلال کارکرد بطن چپ و بيماران بي‌علامتي که دچار کلسيفيکاسيون شديد يا به سرعت پيشرونده هستند، انجام شود. ارزيابي قلبي نيز بايد در بيماران دچار تظاهرات مبهم يا غيرمعمول، مانند کاهش تحمل فعاليت يا بروز نارسايي قلبي در اثر آنمي‌ جديد مورد نظر قرار گيرد.

هيچ درمان دارويي که بتواند پيشرفت بيماري دريچه آئورت را به تاخير اندازد يا بقا را افزايش دهد، شناخته نشده است. با اين همه، بسياري از بيماران مبتلا به تنگي بي‌علامت آئورت به بيماري‌هاي قلبي‌ـ‌عروقي همزمان نظير پرفشاري خون، فيبريلاسيون دهليزي و بيماري عروق کرونر نيز دچار هستند. اين وضعيت‌ها بايد به دقت کنترل شوند.

نزديک به 40 از بيماران دچار تنگي آئورت، به پرفشاري خون نيز مبتلا هستند. در صورت همزماني با پرفشاري خون، پس‌بار بطن چپ بر اثر «بار مضاعف» ايجاد شده ناشي از تنگي آئورت به علاوه افزايش مقاومت عروقي زياد مي‌شود. از آنجايي که به نظر مي‌رسد درجه باز شدن دريچه و حجم ضربه‌اي مي‌تواند در پاسخ به کاهش پس‌بار افزايش يابد، درمان پرفشاري خون در بيماران مبتلا به تنگي بي‌علامت آئورت توصيه مي‌شود. با اين همه، بيماران دچار تنگي آئورت ممکن است به دستکاري پيش‌بار، قابليت انقباضي قلب يا تون وازوموتور سيستميک حساسيت ويژه‌اي داشته باشند.

داروهاي کاهنده فشار خون بايد با دوز کم شروع شوند و براي رسيدن به اثر مناسب به تدريج افزايش داده شوند. مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين (ACE) به خوبي تحمل مي‌شوند و تحمل فعاليت را مي‌افزايند و در بيماران علامت‌دار مبتلا به تنگي شديد آئورت سبب کاهش تنگي نفس مي‌شوند. با اين همه، فعلا نمي‌توان استفادة روتين از مهارکننده‌هاي ACE را در بيماران دچار تنگي بي‌علامت آئورت توصيه نمود. به نظر نمي‌رسد نسل دوم مسدود‌کننده‌هاي دي‌هيدروپيريديني کانال کلسيم مانند نسل قديمي‌تر مسدود‌کننده‌هاي کانال کلسيمي سبب سرکوب کارکرد بطن چپ شوند و به احتمال زياد استفاده از آنها در بيماران دچار تنگي آئورت بي‌خطر است. ديورتيک‌ها را بايد با احتياط تجويز کرد زيرا مي‌توانند پرشدگي بطن چپ در هنگام دياستول را کاهش دهند و اين مساله مي‌تواند موجب کاهش برون‌ده قلب شود. استفاده از مسدود‌کننده‌هاي محيطي آلفا مي‌تواند منجربه افت فشار خون يا سنکوپ شود و بايد از تجويز آنها خودداري کرد.

فيبريلاسيون دهليزي در 5 از بيماران مبتلا به تنگي آئورت روي مي‌دهد. وجود ريتم فيبريلاسيون ممکن است ارزيابي تنگي آئورت را با اکوکارديوگرافي با چالش مواجه سازد. شروع جديد فيبريلاسيون دهليزي مي‌تواند بروز نارسايي قلب را در بيمار دچار تنگي قابل توجه دريچه آئورت که بي‌علامت بوده است، تسريع کند. کنترل ضربان قلب براي فراهم کردن زمان لازم براي پرشدن مناسب قلب در هنگام دياستول با اهميت است. با اين همه، پزشکان بايد از آثار هموديناميک احتمالي برخي از داروهاي کنترل‌کننده ضربان قلب در بيماران دچار تنگي آئورت آگاه باشند. به ويژه، مسدود‌کننده‌هاي بتا و نيز مسدودکننده‌هاي کانال کلسيم که سرعت ضربان قلب را مي‌کاهند، ممکن است موجب تضعيف کارکرد سيستولي بطن چپ شوند.

وجود همزمان بيماري شريان‌‌هاي کرونر در بيماران مبتلا به تنگي آئورت شايع است. طبق راهکارهاي ACC/AHA، ارزيابي و اصلاح عوامل خطرزاي قلبي در اين بيماران توصيه مي‌شود. اين موارد عبارتند از: قطع مصرف سيگار، شرکت منظم در ورزش و شروع پيشگيري با آسپيرين در بيماران بزرگسالي که خطر 10 ساله بيماري‌هاي قلبي‌ـ‌‌عروقي در آنها معادل يا بيش از 6 است. بيماران دچار تنگي خفيف آئورت نبايد در انجام فعاليت فيزيکي محدود شوند. بيماران بي‌علامت مبتلا به تنگي متوسط تا شديد آئورت بايد از انجام فعاليت‌هاي شديد يا رقابتي که دربرگيرنده نياز عضلاني استاتيک و ديناميک قابل‌توجه است، خودداري کنند، هر چند که انجام فعاليت‌هاي ديگر بي‌خطر است.

با وجودي که مطالعات مشاهده‌اي اوليه، پيشرفت تنگي آئورت را در بيماران درمان شده با استاتين‌ها به طور معني‌داري کمتر گزارش کرده‌اند، يک مطالعه تصادفي شده آينده‌نگر جديد هيچ تفاوت آماري در پيشرفت هموديناميک تنگي آئورت بين بيماران تحت درمان شديد با آتورواستاتين و دريافت‌کنندگان دارونما نشان نداده‌ است. از آنجايي که اين مطالعات نسبتا محدود و کوچک هستند، هنوز براي نتيجه‌گيري قطعي درباره ارزش درمان با استاتين‌ها در تنگي آئورت زود است. مطالعات آينده‌نگر بزرگ‌تري در سال 2009 به اتمام مي‌رسند.

در پايان، پيشگيري از آندوکارديت باکتريايي با آنتي‌بيوتيک در بيماراني که تحت عمل جراحي تعويض دريچه آئورت قرار گرفته‌اند، توصيه مي‌شود ولي ديگر براي بيماران دچار تنگي آئورت يا ديگر بيماري‌هاي اکتسابي ‌دريچه‌اي توصيه نمي‌گردد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۲