پزشکی بالینی

بیماران سالمندی که برای جراحی تعویض دریچه آئورت ضعیف و ناتوان هستند، می‌توانند با انجام یک جراحی کم‌تهاجمی، کیفیت بهتر زندگی را در مقایسه با بیمارانی که جراحی انجام ندادند، تجربه کنند. محققان در 21 مرکز پزشکی به سرپرستی کلینیک کلیولند، 385 بیمار مبتلا به تنگی آئورت شدید که شناخته شده‌ترین بیماری دریچه قلبی در بزرگسالان که باعث کاهش جریان خون از سوی قلب می‌شود را برای مدت پنج سال مورد بررسی قرار دادند. 
 بیماران با میانگین سن 83 به دو گروه تقسیم شدند؛ یک گروه تحت جراحی تعویض ترانس کاتتر دریچه آئورت (TAVR) و گروه دیگر تحت درمان استاندارد روش بالون والوپلاستی قرار گرفتند. افرادی که تحت TAVR قرار گرفته بودند، بهبود عملکرد بدنی بهتر و طول عمر بیشتری را از خود نشان دادند. پس از شش سال، 28.2 درصد از این بیماران هنوز زنده بودند و این در حالی است که تنها 6.4 درصد از افراد تحت درمان استاندارد در قید حیات بودند. 
 در TAVR از یک کاتتر (لوله انعطاف‌پذیر نرم) به منظور تعویض دریچه و جایگزین دریچه جدید استفاده می‌شود. به جای شکافتن سینه و دسترسی مستقیم به قلب، این لوله از داخل رگ‌های خونی حرکت می‌کند تا به قلب دسترسی یابد. در TAVR یک کاتتر از یک حفره کوچک در کشاله ران، گردن و یا بین قفسه سینه و دنده‌ها وارد بدن می‌شود و هیچ گونه برش بزرگی بر روی قفسه سینه و یا بایپس قلب نیاز نخواهد بود. نتایج این پژوهش در مجله The Lancet منتشر شده است.  

نتايج يک مطالعه جديد حاکي از آن است که افراد با زمينه ژنتيکي سطوح بالاي کلسترول LDL، در معرض خطر بيشتر براي کلسيفيکاسيون دريچه آئورت و تنگي آئورت هستند. محققان در اين طرح با وزن‌دهي به نمره خطر ژنتيکي براي ليپيدها، که يکي از آنها با پلي‌مورفيسم‌هاي تک نوکلئوتيدي چندگانه مرتبط با کلسترول LDL، کلسترول HDL و تري‌گليسيريد همراه است، دريافتند يک افزايش ژنتيکي در کلسترول LDL با حضور کلسيفيکاسيون دريچه آئورت و بروز تنگي آئورت همراهي دارد. در اين مطالعه مشخص شد، ارتباطي ميان بيماري دريچه آئورت و زمينه ژنتيکي کلسترول غيرطبيعي HDL يا تري‌گليسيريد وجود ندارد و تنها متهم اصلي در اين زمينه، LDL است. از مدت‌ها قبل، مطالعات اپيدميولوژي نشان داده بودند که ارتباط‌هاي فراواني ميان کلسترول LDL و بيماري دريچه آئورت وجود دارد، به‌طوري‌که کلسترول LDL بالا خطر بيماري دريچه آئورت را بيشتر مي‌کند. همين موضوع باعث شد تعدادي کارآزمايي باليني تصادفي شده انجام شود تا با کاهش اين کلسترول با کمک استاتين‌ها، خصوصا در افراد مبتلا به بيماري پيشرفته دريچه‌اي، صحت اين موضوع را دريابند. البته هيچ‌يک از اين مطالعات نقش کاهش کلسترول را در کند کردن پيشرفت بيماري دريچه آئورت تاييد نکردند. پس از آن، محققان به فکر افتادند که نقش ژن‌ها را در اين زمينه مورد مطالعه قرار دهند. درنهايت، دريافتند که ژن‌هاي مشترکي ميان کلسترول LDL بالا و خطر کلسيفيکاسيون دريچه آئورت وجود دارد و استنوز بعدي آئورت وجود دارد.  

محققان دریافتند یک نوع تغییر ژنتیکی احتمال رسوب کلسیم در دریچه آئورت را دو برابر می کند. در صورت تشدید کلسیفیکاسیون ، احتمال انسداد دریجه آئورت و ایجاد بیماری تنگی آئورت وجود دارد. در مطالعه ای که به طور مشترک توسط دانشگاه های هاروارد، دانشگاه مک گیل، دانشگاه ایسلند و موسسه ملی بهداشت انجام شد، محققان دریافتند که : تغییرات در ژن LPA که کد کننده نوعی ذرات کلسترول به نام لیپوپروتئین (a) می باشد ریسک ابتلا به تنگی آئورت را %50 درصد افزایش می دهد. تنگی آئورت ، هنگامی که پلاک کلسیفیه باعث باریک شدن دریچه آئورت شود ، می تواند باعث ایجاد درد قفسه سینه ، ازدست دادن هوشیاری و تنگی نفس می شود. در موارد شدید ممکن است نیاز به عمل جراحی جایگزینی دریچه آئورت باشد. بیش از 1 میلیون نفر درایالات متحده امریکا مبتلا به این بیماری می باشند.
عوامل غیر ژنتیکی افزایش دهنده ریسک ابتلا به کلسیفیکاسیون دریچه آئورت عبارتند از : سن ، فشار خون بالا، چاقی، کلسترول بالا، و سیگار کشیدن و البته درصد ابتلا به این بیماری در مردان نسبت به زنان بیشتر است. به گفته این پژوهشگران این یافته ها نه تنها علت وجود این بیماری در خانواده ها را توجیه می کند بلکه می تواند منجر به تولید داروهایی برای کاهش پیشرفت این بیماری شود. داروهای استاتین ، که یکی از دارویی شایع کاهش دهنده کلسترول می باشد هیچ گونه کاهشی در کسیفیکاسیون دریچه آئورت نشان نداده است. Wendy Post متخصص قلب و عروق و دانشیار دانشگاه جانز هاپکینز در این باره گفت : این یک گام مهم و رو به جلو در درک بیولوژی بیماری تنگی آئورت و اینکه چگونه این تغییرات شایع ژنتیکی باعث ایجاد خطر برای 7 درصد افراد می شود است.
دراین مطالعه که برروی 6900 سفید پوست اروپایی انجام شد، محققان 2.5 میلیون چندریختی تک نوکلئوتیدی یا اسنپ SNPs را مورد بررسی قرار دادند و دریافتند که دراین میان ژن LPA به شدت با کلسیفیکاسیون دریچه آئورت در ارتباط است. لیپوپروتئین (a) یک نوع غیر معمول از ذرات کلسترول است که در جریان خون در گردش است و با افزایش ریسک حملات قلبی در ارتباط است. ارتباط سطح لیپوپروتئین (a) با ابتلا به بیماری دریچه آئورت قبلا نشان داده شده است، اما مطالعات قبلی نمی توانند نشان دهند که سطح این لیپوپروتئین یک نشانگر ساده است یا یک علت اصلی برای این بیماری است. Campbell در این باره گفت : نتایج تحقیقات ما برای اولین بار شواهدی را ارئه می دهد که نشان دهنده ارتباط مستقیم بین لیپوپروتئین (a) و بیماری های دریچه آئورت می باشد.
این پژوهشگران معتقدند که این یافته ها به درک بهتر چگونگی ایجاد کلسیفیکاسیون دریچه آئورت و کشف راه های جدید درمانی با داروهای پایین آورند لیپوپروتئین (a) کمک خواهد کرد. این مقاله در مجله پزشکی New England Journal of Medicine منتشر شد.

تنگي‌ آئورت مهم‌ترين بيماري دريچه‌اي قلب در کشورهاي توسعه‌يافته است که 3 از افراد بالاي 65 سال را مبتلا مي‌سازد. با وجودي که ميزان بقا در بيماران بي‌علامت مبتلا به تنگي آئورت در مقايسه با بيماران جور شده از نظر سن و جنس در گروه شاهد همسان است، ميانگين ميزان بقاي کلي در بيمارن علامت‌دار که عمل تعويض دريچه آئورت انجام نداده‌اند، 3-2 سال است. طي دوران نهفته بدون علامت، هيپرتروفي بطن چپ و تقويت پيش‌بار توسط دهليز، افزايش پس‌بار ناشي از تنگي آئورت را جبران مي‌کند. با تشديد بيماري، فرآيندهاي جبراني کفايت خود را از دست مي‌دهند و سبب بروز علايم نارسايي قلب، آنژين يا سنکوپ مي‌شوند. در بسياري از بيماراني که دچار اين علايم بوده، شواهدي از تنگي قابل‌توجه آئورت نيز در اکوکارديوگرافي دارند، بايد عمل تعويض دريچه آئورت را توصيه نمود. تحت‌نظرگيري و پايش دقيق در مورد بيشتر بيماران ‌بي‌علامت، از جمله افراد دچار تنگي آئورت قابل‌توجه از لحاظ هموديناميک، توصيه مي‌شود. بايد به بيماران درباره علايم بيماري و اهميت گزارش سريع آنها به پزشکشان آموزش داد. در تنگي شديد آئورت انجام اکوکارديوگرافي داپلر پياپي به صورت ساليانه، براي بيماري متوسط به فاصلة هر 2-1 سال و براي بيماري خفيف هر 5-3 سال توصيه مي‌شود. تمام بيماران دچار تنگي آئورت علامت‌دار، افراد مبتلا به تنگي شديد آئورت بدون علايم واضح و افراد دچار اختلال عملکرد بطن چپ بايد به متخصص قلب ارجاع گردند. بسياري از بيماران دچار تنگي بي‌علامت آئورت، مبتلا به بيماري‌هاي قلبي‌ـ‌عروقي همزمان نظير پرفشاري خون، فيبريلاسيون دهليزي و بيماري شريان کرونر نيز هستند که اين موارد را هم بايد با دقت ارزيابي و درمان کرد...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله