پزشکی بالینی

بیماران سالمندی که برای جراحی تعویض دریچه آئورت ضعیف و ناتوان هستند، می‌توانند با انجام یک جراحی کم‌تهاجمی، کیفیت بهتر زندگی را در مقایسه با بیمارانی که جراحی انجام ندادند، تجربه کنند. محققان در 21 مرکز پزشکی به سرپرستی کلینیک کلیولند، 385 بیمار مبتلا به تنگی آئورت شدید که شناخته شده‌ترین بیماری دریچه قلبی در بزرگسالان که باعث کاهش جریان خون از سوی قلب می‌شود را برای مدت پنج سال مورد بررسی قرار دادند. 
 بیماران با میانگین سن 83 به دو گروه تقسیم شدند؛ یک گروه تحت جراحی تعویض ترانس کاتتر دریچه آئورت (TAVR) و گروه دیگر تحت درمان استاندارد روش بالون والوپلاستی قرار گرفتند. افرادی که تحت TAVR قرار گرفته بودند، بهبود عملکرد بدنی بهتر و طول عمر بیشتری را از خود نشان دادند. پس از شش سال، 28.2 درصد از این بیماران هنوز زنده بودند و این در حالی است که تنها 6.4 درصد از افراد تحت درمان استاندارد در قید حیات بودند. 
 در TAVR از یک کاتتر (لوله انعطاف‌پذیر نرم) به منظور تعویض دریچه و جایگزین دریچه جدید استفاده می‌شود. به جای شکافتن سینه و دسترسی مستقیم به قلب، این لوله از داخل رگ‌های خونی حرکت می‌کند تا به قلب دسترسی یابد. در TAVR یک کاتتر از یک حفره کوچک در کشاله ران، گردن و یا بین قفسه سینه و دنده‌ها وارد بدن می‌شود و هیچ گونه برش بزرگی بر روی قفسه سینه و یا بایپس قلب نیاز نخواهد بود. نتایج این پژوهش در مجله The Lancet منتشر شده است.  

نتايج يک مطالعه جديد حاکي از آن است که افراد با زمينه ژنتيکي سطوح بالاي کلسترول LDL، در معرض خطر بيشتر براي کلسيفيکاسيون دريچه آئورت و تنگي آئورت هستند. محققان در اين طرح با وزن‌دهي به نمره خطر ژنتيکي براي ليپيدها، که يکي از آنها با پلي‌مورفيسم‌هاي تک نوکلئوتيدي چندگانه مرتبط با کلسترول LDL، کلسترول HDL و تري‌گليسيريد همراه است، دريافتند يک افزايش ژنتيکي در کلسترول LDL با حضور کلسيفيکاسيون دريچه آئورت و بروز تنگي آئورت همراهي دارد. در اين مطالعه مشخص شد، ارتباطي ميان بيماري دريچه آئورت و زمينه ژنتيکي کلسترول غيرطبيعي HDL يا تري‌گليسيريد وجود ندارد و تنها متهم اصلي در اين زمينه، LDL است. از مدت‌ها قبل، مطالعات اپيدميولوژي نشان داده بودند که ارتباط‌هاي فراواني ميان کلسترول LDL و بيماري دريچه آئورت وجود دارد، به‌طوري‌که کلسترول LDL بالا خطر بيماري دريچه آئورت را بيشتر مي‌کند. همين موضوع باعث شد تعدادي کارآزمايي باليني تصادفي شده انجام شود تا با کاهش اين کلسترول با کمک استاتين‌ها، خصوصا در افراد مبتلا به بيماري پيشرفته دريچه‌اي، صحت اين موضوع را دريابند. البته هيچ‌يک از اين مطالعات نقش کاهش کلسترول را در کند کردن پيشرفت بيماري دريچه آئورت تاييد نکردند. پس از آن، محققان به فکر افتادند که نقش ژن‌ها را در اين زمينه مورد مطالعه قرار دهند. درنهايت، دريافتند که ژن‌هاي مشترکي ميان کلسترول LDL بالا و خطر کلسيفيکاسيون دريچه آئورت وجود دارد و استنوز بعدي آئورت وجود دارد.  

محققان دریافتند یک نوع تغییر ژنتیکی احتمال رسوب کلسیم در دریچه آئورت را دو برابر می کند. در صورت تشدید کلسیفیکاسیون ، احتمال انسداد دریجه آئورت و ایجاد بیماری تنگی آئورت وجود دارد. در مطالعه ای که به طور مشترک توسط دانشگاه های هاروارد، دانشگاه مک گیل، دانشگاه ایسلند و موسسه ملی بهداشت انجام شد، محققان دریافتند که : تغییرات در ژن LPA که کد کننده نوعی ذرات کلسترول به نام لیپوپروتئین (a) می باشد ریسک ابتلا به تنگی آئورت را %50 درصد افزایش می دهد. تنگی آئورت ، هنگامی که پلاک کلسیفیه باعث باریک شدن دریچه آئورت شود ، می تواند باعث ایجاد درد قفسه سینه ، ازدست دادن هوشیاری و تنگی نفس می شود. در موارد شدید ممکن است نیاز به عمل جراحی جایگزینی دریچه آئورت باشد. بیش از 1 میلیون نفر درایالات متحده امریکا مبتلا به این بیماری می باشند.
عوامل غیر ژنتیکی افزایش دهنده ریسک ابتلا به کلسیفیکاسیون دریچه آئورت عبارتند از : سن ، فشار خون بالا، چاقی، کلسترول بالا، و سیگار کشیدن و البته درصد ابتلا به این بیماری در مردان نسبت به زنان بیشتر است. به گفته این پژوهشگران این یافته ها نه تنها علت وجود این بیماری در خانواده ها را توجیه می کند بلکه می تواند منجر به تولید داروهایی برای کاهش پیشرفت این بیماری شود. داروهای استاتین ، که یکی از دارویی شایع کاهش دهنده کلسترول می باشد هیچ گونه کاهشی در کسیفیکاسیون دریچه آئورت نشان نداده است. Wendy Post متخصص قلب و عروق و دانشیار دانشگاه جانز هاپکینز در این باره گفت : این یک گام مهم و رو به جلو در درک بیولوژی بیماری تنگی آئورت و اینکه چگونه این تغییرات شایع ژنتیکی باعث ایجاد خطر برای 7 درصد افراد می شود است.
دراین مطالعه که برروی 6900 سفید پوست اروپایی انجام شد، محققان 2.5 میلیون چندریختی تک نوکلئوتیدی یا اسنپ SNPs را مورد بررسی قرار دادند و دریافتند که دراین میان ژن LPA به شدت با کلسیفیکاسیون دریچه آئورت در ارتباط است. لیپوپروتئین (a) یک نوع غیر معمول از ذرات کلسترول است که در جریان خون در گردش است و با افزایش ریسک حملات قلبی در ارتباط است. ارتباط سطح لیپوپروتئین (a) با ابتلا به بیماری دریچه آئورت قبلا نشان داده شده است، اما مطالعات قبلی نمی توانند نشان دهند که سطح این لیپوپروتئین یک نشانگر ساده است یا یک علت اصلی برای این بیماری است. Campbell در این باره گفت : نتایج تحقیقات ما برای اولین بار شواهدی را ارئه می دهد که نشان دهنده ارتباط مستقیم بین لیپوپروتئین (a) و بیماری های دریچه آئورت می باشد.
این پژوهشگران معتقدند که این یافته ها به درک بهتر چگونگی ایجاد کلسیفیکاسیون دریچه آئورت و کشف راه های جدید درمانی با داروهای پایین آورند لیپوپروتئین (a) کمک خواهد کرد. این مقاله در مجله پزشکی New England Journal of Medicine منتشر شد.

دانشمندان دستگاه جديدي ساخته‌اند که مي‌تواند جايگزين يکي از دريچه‌هاي قلب بيماراني شود که نمي‌توانند عمل قلب باز انجام دهند. پزشکان در دانشگاه کاليفرنيا عمل پيوند جايگزين دريچه آئورت را با استفاده از دستگاهي جديد که جايگزين دريچه آئورت است، انجام دادند. اين دستگاه توسط سازمان غذا و داروي آمريکا تاييد شده است. دريچه آئورت ممکن است با تنگي مجراي آئورت آسيب ببيند. شرايطي که در آن در اثر ته نشين شدن کلسيم، دريچه آئورت تنگ و مانع از جريان خون شده و اين امر باعث مي‌شود قلب براي پمپاژ کردن خون به تمام بدن به سختي کار کند و بيماران را در معرض خطر نارسايي قلبي و يا مرگ قرار دهد. بسياري از بيماران حاضر نيستند عمل جايگزيني دريچه آئورت را انجام دهند، چرا که از برخي بيماري‌هاي ديگر رنج مي‌برند و تخمين زده شده است 40 درصد بيماران به همين دليل نمي‌توانند تحت عمل جراحي دريچه آئورت قرار گيرند.
عمل پيوند جايگزين دريچه آئورت براي اولين بار به پزشکان اجازه مي‌دهد تا دريچه آئورت را بدون نياز به مولفه‌هاي يک عمل معمولي انجام دهند. اجزاي دريچه آئورت همچون نگهباناني هستند که به پمپاژ خون از قلب كمك كرده و از بازگشت خون به قلب جلوگيري مي‌کنند. زماني که اجزاي دريچه آئورت کار خود را به درستي انجام نمي‌دهند، قلب نيازمند توليد فشار بيشتري براي فرستادن خون از طريق دريچه به رگ آئورت است.
دستگاه جديد از طريق يک لوله در امتداد سرخرگي از کشاله ران تا قلب قرار مي‌گيرد. سپس يک بالن در انتهاي اين جسم لوله مانند متورم مي‌شود که دريچه جديدي را باز كرده و شروع به کار مي‌کند. دکتر «جاناتان تابيس»، پزشک باليني جراحي قلب دانشگاه پزشکي لس آنجلس کاليفرنيا مي‌گويد: اين دستگاه اميد به زندگي را به بيماراني با گزينه‌هاي انتخابي کم هديه مي‌کند.

بيماران مبتلا به تنگي شديد دريچه آئورت كه كانديد مناسبي براي جراحي نيستند، مي‌توانند از كارگذاري دريچه از طريق كاتتر سود ببرند. در حال حاضر بيش از 5/1 ميليون آمريكايي، مبتلا به تنگي دريچه آئورت هستند كه اكثر اين افراد كانديد مناسبي براي جراحي باز به منظور تعويض دريچه نيستند. شركت تجهيزات پزشكي لايف‌ساينس موفق به ساخت كاتتري شده كه Edward SAPIEN نام دارد و مي‌توان دريچه را توسط اين كاتتر به ناحيه موردنظر فرستاد و دريچه جديد را جايگزين دريچه آسيب‌ديده كرد.
با توجه به اينكه اين كار نياز به انجام جراحي باز ندارد و اقدامي اندك – تهاجمي محسوب مي‌شود براي افرادي كه شرايط مطلوبي براي جراحي نياز ندارند، بسيار مناسب است. به تازگي پژوهشگران اين روش را روي تعدادي بيمار مبتلا به تنگي شديد آئورت كه شرايط مناسبي براي جراحي باز نداشتند آزمايش كردند.
358 بيمار با متوسط سني 83 سال وارد مطالعه شدند. براي نيمي از اين بيماران، تعويض دريچه از طريق كاتتر ادوارد انجام شد و نيمي ديگر از اين بيماران به روش‌هاي ديگر مانند والووپلاستي با بالون (اما نه تعويض دريچه) تحت درمان قرار گرفتند. 
در پايان نشان داده شد كه بعد از يك سال پيگيري، ميزان مرگ‌و‌مير در گروه اول 7/30 درصد و در گروه دوم 7/50 درصد بوده است. همچنين بعد از يك سال هيچ‌گونه اختلال عملكردي در دريچه كارگذاري شده از طريق كاتتر ادوارد مشاهده نشد.
در اين مطالعه پژوهشگران نشان دادند تنها عارضه‌اي كه نسبت به روش‌هاي ديگر در استفاده از كاتتر ادوارد بيشتر است، خطر بروز سكته مغزي 30 روز پس از انجام اين جراحي است. پژوهشگران اين مطالعه نتيجه‌ گرفتند كه استفاده از كاتتر ادوارد براي تعويض دريچه در بيماران مبتلا به تنگي شديد آئورت كه كانديد مناسبي براي جراحي باز نيستند بسيار مناسب است زيرا در پيگيري‌هاي انجام شده عملكرد دريچه حفظ مي‌شود، ميزان مرگ و مير كاهش مي‌يابد و طول مدت بستري شدن در بيمارستان هم نسبت به ساير روش‌ها كمتر است به شرطي كه در مورد بروز خطر سكته مغزي تا 30 روز اول پس از انجام اين اقدام مراقبت‌هاي لازم صورت گيرد. با توجه به مزاياي اين روش نسبت به ساير روش‌ها و قابل پيشگيري بودن حملات سکته مغزي به طور کلي اين روش نسبت به ساير روش‌ها در درمان بيماران بسيار کارآمد بوده است نتايج حاصل از اين مطالعه در نشريه اخير نيوانگلند به چاپ رسيده است.

توضیحات در ادامه مطلب 

توضیحات در ادامه مطلب 

این سمپوزیوم در تاریخ ۲۱ مهر ۱۳۹۰ توسط مرکز قلب تهران در سالن آمفی تئاتر مرکز قلب برگزار خواهد شد. با توجه به اهمیت و اورژانس بودن پارگی آئورت و تعداد روشهای تشخیصی جدید در این بیماری ، سعی شده است از دیدگاههای مختلف به این بیماری نگاه شود و با متبحرین این رشته جمع بندی کلی در مورد برخورد و درمان این بیماران صورت گیرد.

سایت سمپوزیوم