پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

اختلال کم‌توجهي- بيش‌فعاليتي (ADHD) در کودکان حداقل در 30% بيماران مي‌تواند تا بزرگسالي ادامه پيدا کند و 4%-3% بزرگسالان معيارهاي تشخيصي «ويرايش چهارم دستنامه تشخيصي و آماري اختلالات رواني» (DSM-IV) براي اين اختلال را پر مي‌کنند. تعدادي از اختلالات از جمله بيماري‌هاي تيروييد، اختلالات خلق و اختلالات سوء مصرف مواد علايمي شبيه ADHD دارند و بايد در تشخيص افتراقي آن قرار بگيرند.

عوارض جانبي استروييدها، آنتي‌هيستامين‌ها، داروهاي ضدصرع، کافئين و نيکوتين مي‌توانند علايم ADHD را تقليد کنند. تشخيص و درمان صحيح اين اختلال مي‌تواند عملکرد روزمره فرد را بهبود ببخشد. تشخيص اين مشکل مبتني بر اخذ شرح حال باليني دقيق به علاوه استفاده از تعدادي مقياس نمره‌دهي است که پرکردن آن‌ها بسته به مقياس مورد استفاده، 20-5 دقيقه طول مي‌کشد. راهکارهاي باليني موجود استفاده از محرک‌ها و داروي غيرمحرک آتوموکستين (atomoxetine) را به عنوان درمان خط اول و ضد افسردگي‌ها را به عنوان گام بعدي درمان توصيه مي‌کنند. نشان داده شده که درمان شناختي- رفتاري نيز به عنوان درمان کمکي اضافه بر دارو مفيد است. ثابت شده که در بزرگسالان دچار افسردگي همراه با ADHD، ترکيب داروهاي ضد افسردگي و محرک‌ها موثر و بي‌خطر است. به منظور پايش از نظر سوء مصرف يا استفاده تفريحي از محرک‌ها، پزشکان خانواده علاوه بر ويزيت‌هاي منظم پيگيري، بايد استفاده از يک توافق‌نامه کنترل مصرف مواد و غربالگري تصادفي ادرار از نظر مواد را مد نظر قرار دهند.

0

ADHD اختلالي است که از مدت‌ها قبل در کودکان شناخته شده و مورد درمان قرار گرفته است. با اين حال در چند دهه اخير، به تداوم ADHD پس از دوره کودکي و سکل‌هاي قابل ملاحظه آن در بزرگسالان توجه بيشتري شده است. امروزه اعتقاد بر آن است که حداقل در 30% کودکان مبتلا به ADHD، اين اختلال مي‌تواند در بزرگسالي هم ادامه پيدا کند.

برآوردهاي فعلي نشان مي‌دهند که تقريبا 4%-3% بزرگسالان معيارهاي تشخيصي DSM-IV براي ADHD را پر مي‌کنند. همچنين تقريبا 16% از بزرگسالان داراي بعضي از اين معيارها هستند ولي تعداد معيارهاي لازم براي گذاشتن تشخيص را پر نمي‌کنند. از ميان افراد حايز اين معيارها، تقريبا 40% در طبقه ADHD شديد قرار مي‌گيرند. از کل موارد ADHD در کودکان و نوجوانان، 85%-65% آن‌ها در شرايط مراقبت‌هاي اوليه تشخيص داده مي‌شوند. لذا منطقي است که تصور کنيم بسياري از بزرگسالان نيز براي ارزيابي از نظر ADHD به پزشکان مراقبت‌هاي اوليه مراجعه خواهند کرد.

بيماري‌ها و اختلالاتي وجود دارند که داراي علايم مشابه ADHD هستند و بايد در تشخيص افتراقي آن مد نظر قرار بگيرند. بيماري‌هاي طبي مقلد ADHD عبارتند از: اختلال شنوايي، بيماري تيروييد، مسموميت سرب، بيماري کبدي، آپنه خواب و تداخلات دارويي. اختلالات روان‌پزشکي مقلد ADHD نيز عبارتند از اختلالات اضطرابي، خلقي و وسواسي- اجباري، سوء مصرف مواد، شخصيت‌هاي ضد اجتماعي و مرزي، اختلالات يادگيري، و معلوليت‌هاي ذهني. عوارض جانبي برخي مواد و داروها از قبيل استروييدها، آنتي‌هيستامين‌ها، داروهاي ضدصرع، کافئين و نيکوتين ممکن است بر توجه فرد تاثير بگذارد. مبتلايان به اختلالات اضطرابي، افسردگي ماژور يا دوقطبي يا اختلالات شخصيت ضداجتماعي و مرزي ممکن است نشانه‌هايي از عدم توجه يا بيش‌فعالي را نشان بدهند اما معمولا ساير نشانه‌هاي اصلي اين اختلالات روان‌پزشکي نيز در آن‌ها به وفور ديده مي‌شود. بزرگسالان مبتلا به ADHD ممکن است با اين اختلالات به عنوان بيماري‌هاي همراه مراجعه کنند لذا زمان‌بندي شروع علايم در رسيدن به تشخيص دقيق بسيار اهميت دارد. به عنوان مثال، اگر بي‌توجهي به دنبال يک دوره افسردگي شروع شده باشد، احتمالا ناشي از ADHD نيست ولي شروع افسردگي پس از يک دوره بي‌توجهي قابل ملاحظه، احتمالا نشان‌دهنده وجود همزمان افسردگي و ADHD خواهد بود.

تشخيص ADHD عمدتا بر اساس شرح حال دقيق بيمار و ارزيابي وضعيت فعلي رفتار و سطح کارکرد، گذاشته مي‌شود. معيارهاي DSM-IV (جدول 1) براي تشخيص ADHD در بزرگسالان، دقيقا مشابه کودکان هستند. اين معيارها تصريح مي‌کنند که علايم بايد قبل از 7 سالگي وجود داشته باشند ولي اکثر بزرگسالان علايم اوليه خود را به خاطر نمي‌آورند. به علاوه، ثابت شده که اگر تشخيص ADHD در دوران کودکي داده نشده باشد، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه به تشخيص اوليه ADHD در بزرگسالان حتي فکر هم نمي‌کنند.

انتقادات زيادي به معيارهاي DSM-IV وارد شده که عمدتا مربوط به آستانه سني پايين براي تشخيص و تفاوت تظاهرات اين اختلال در کودکان و بزرگسالان است. انجمن روان‌پزشکي آمريکا پيش از معرفي DSM-V، تعدادي از تغييرات پيشنهادي را براي DSM-IV ارايه داده است. اين تغييرات عبارتند از: تغيير سني که اختلال بايد پيش از آن مشاهده شود از 7 سالگي به 12 سالگي؛ و اين پيشنهاد که افراد 17 ساله و بالاتر در مورد علايم بي‌توجهي و بيش‌فعالي- رفتار تکانشي به جاي لزوم پر کردن 6 معيار، لازم است که فقط 4 معيار را داشته باشند.

تشخيص باليني ADHD در بزرگسالان بايد يک رويکرد مرحله به مرحله و شامل موارد زير باشد:

- ارزيابي علايم فعلي ADHD (ظرف 6 ماه گذشته) با استفاده از مقياس‌هاي نمره‌دهي مطابق با هنجارهاي بزرگسالان (جدول 2).

- تعيين شرح حال ADHD در کودکي (پيش از سن 7 سالگي؛ اين يکي از معيارهاي DSM-IV براي تشخيص است [جدول 1]). گرفتن پرونده‌ها يا کارت‌هاي گزارش مدرسه و صحبت با والدين يا ساير اعضاي خانواده که در کودکي با بيمار در تماس بوده‌اند، مفيد خواهد بود. استفاده از اين اطلاعات تاييدکننده مي‌تواند در تعيين اين مساله مفيد باشد که نکند بيمار تمارض مي‌کند يا داروهاي محرک رواني را براي مصرف غير قانوني يا فروش مي‌خواهد.

- ارزيابي اختلال کارکرد در خانه، محيط کار، مدرسه و ارتباطات فردي.

- اخذ سوابق تکاملي فرد که مي‌تواند به تعيين بروز علايم از سنين کودکي کمک کند.

- اخذ شرح حال روان‌پزشکي به منظور رد ساير اختلالات رواني و تعيين وجود اختلالات همراه از جمله سوء مصرف مواد، افسردگي و اضطراب.

- اخذ شرح حال خانوادگي ADHD، تيک، سوء مصرف مواد و رفتارهاي مجرمانه.

- انجام معاينه فيزيکي به منظور رد علل طبي. اين معاينه بايد بر معاينات عصبي و تيروييد به منظور رد ناهنجاري‌هاي تيروييد و اختلالات نورولوژيک (مانند ضربه به سر و اختلالات تشنجي) و کنتراانديکاسيون‌هاي احتمالي داروهاي محرک (مثل پرفشاري خون) متمرکز باشد. به منظور مقايسه‌هاي بعدي، وزن پايه بيمار بايد ثبت گردد.

تعدادي از مقياس‌هاي نمره‌دهي يا ابزارهاي تشخيصي ساختاريافته براي کمک به تشخيص ADHD در بزرگسالان در دسترس هستند (جدول 2). فايده اين مقياس‌ها از آن جهت است که ساختاري را براي فرايند تشخيص فراهم مي‌کنند و مي‌توانند براي پزشکاني که در زمينه ADHD در بزرگسالان تجربه کمتري دارند، مفيد باشند. اين ابزارها به طور کلي معيارهاي تشخيصي ADHD منطبق با DSM-IV را ارزيابي مي‌کنند و پر کردن آن‌ها بسته به نوع مقياس، بين 20-5 دقيقه طول مي‌کشد. با اين حال، داده‌هاي اندکي در مورد حساسيت و ويژگي اين مقياس‌ها وجود دارد.

آزمون آزمايشگاهي يا کمکي خاصي براي تاييد تشخيص ADHD وجود ندارد اما بعضي از آزمون‌ها از قبيل بررسي‌هاي تيروييد، آزمون‌هاي کارکرد کبد و سطح سرب مي‌توانند در رد بيماري‌هاي همراه يا مقلد ADHD مفيد باشند.

درمان دارويي اساس درمان ADHD را تشکيل مي‌دهد. اکثر مطالعات موجود بر مصرف اين داروها در کودکان تمرکز داشته‌اند ولي بي‌خطري و اثربخشي اين داروها در بزرگسالان نيز اثبات شده است. محرک‌ها و ضد افسردگي‌ها (به عنوان مثال بوپروپيون يا دزي‌پرامين) اثربخشي مشابهي دارند ولي تاکنون هيچ گونه کارآزمايي انجام نشده که به مقايسه مستقيم اين دو دسته دارويي پرداخته باشد. در يک فرابررسي اخير نشان داده شده که در مقايسه با دارونما، هم محرک‌ها و هم داروهاي غير محرک باعث بهبود معني‌دار از نظر باليني مي‌شوند. راهکارهاي باليني موجود استفاده از محرک‌ها و داروي غير محرک آتوموکستين را به عنوان خط اول درمان و ضد افسردگي‌ها را به عنوان گام بعدي توصيه مي‌کنند. اين داروها در جدول 3 مورد مرور قرار گرفته‌اند.

همه داروها بايد با دوز پايين شروع شوند و سپس دوز آن‌ها به آرامي افزايش يابد تا حداکثر منفعت به دست بيايد يا عوارض جانبي به سطح غير قابل تحملي برسند. قبل از هرگونه تغيير دوز، ابتدا دارو بايد براي مدت 6-4 هفته امتحان شود. محرک‌هاي طولاني‌اثر ارجح هستند زيرا ميزان رضايت بيماران از اين داروها 70% ولي در مورد داروهاي داراي رهش فوري فقط 50%-40% است.

تا 30% از بيماران مصرف داروهاي محرک را به دليل علايم کنترل‌نشده يا عدم تحمل عوارض جانبي قطع مي‌کنند (جدول 4). کنتراانديکاسيون‌هاي مصرف محرک‌ها عبارتند از: پرفشاري خون، تاکي‌کاردي، آريتمي، سايکوز، اختلال دوقطبي، بي‌اشتهايي شديد و سندرم توره. همچنين، اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) موارد گزارش‌شده مرگ ناگهاني را در بيماران دچار مشکلات قلبي زمينه‌اي جدي که تحت درمان با دوزهاي استاندارد داروهاي محرک بوده‌اند، مرور کرده است. با اين حال، يک مطالعه اخير روي بيش از 150 هزار فرد بزرگسال آمريکايي نشان داد که مصرف فعلي يا شروع مصرف داروهاي محرک براي درمان ADHD، خطر حوادث قلبي- عروقي جدي از قبيل انفارکتوس ميوکارد، مرگ قلبي ناگهاني يا سکته مغزي را افزايش نمي‌دهد.

در مورد ساير داروهاي مورد استفاده در کودکان مبتلا به ADHD از قبيل مدافينيل (modafinil) و آلفا آگونيست‌هاي کلونيدين و گوان‌فاسين (guanfacine)، در حال حاضر شواهد کافي براي توصيه به مصرف در بزرگسالان وجود ندارد.

مطالعات کوچک نشان داده‌اند که درمان شناختي- رفتاري به عنوان درمان کمکي در کنار دارو براي بزرگسالان مبتلا به ADHD مفيد است. مکانيسم چگونگي کمک درمان شناختي- رفتاري به بيماران ADHD مشخص نيست ولي شايد ناشي از بهبود مهارت‌هاي زندگي روزمره باشد که بر اثر ADHD مختل مي‌شوند.

مراقبه (meditation) و علف سنت‌جان نيز به عنوان درمان‌هاي احتمالي پيشنهاد شده‌اند ولي تاکنون شواهدي در حمايت از اين درمان‌ها به دست نيامده است.

به طور کلي، درمان افسردگي بايد قبل از ADHD انجام شود. همچنين بي‌خطري و اثربخشي ترکيب داروهاي ضد افسردگي و محرک ثابت شده است. البته آتوموکستين و مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRIها) نبايد با هم ترکيب شوند زيرا هر دو دارو توسط مسير سيتوکروم P450 متابوليزه مي‌شوند.

داروهاي محرک نبايد در مبتلايان به اختلال دوقطبي به کار روند و به جاي آن‌ها بايد از تثبيت‌کننده‌هاي خلق يا آنتي‌سايکوتيک‌هاي آتيپيک استفاده شود.

در بيماراني که به صورت همزمان به اختلالات اضطرابي دچار هستند، محرک‌ها خط اول درمان را تشکيل مي‌دهند و پس از آن‌ها از SSRIها و درمان شناختي- رفتاري مي‌توان استفاده کرد.

در افراد مبتلا به معلوليت‌هاي ذهني، شواهد کافي براي توصيه به مصرف محرک‌ها براي درمان ADHD وجود ندارد. مطالعاتي در مورد مصرف ريسپريدون در اين جمعيت انجام شده ولي شواهد موجود درباره اثربخشي اين دارو نيز ناکافي هستند.

شواهد قانع‌کننده‌اي وجود ندارد که مشخص کند پزشکان خانواده چه زماني بايد مبتلايان به ADHD را به مراکز خدمات سلامت رفتاري ارجاع بدهند. لذا بهتر است که اين تصميم بر اساس وجود ساير بيماري‌هاي همراهي که عموما توسط پزشکان خانواده ارجاع داده مي‌شوند، گرفته شود- مثلا وجود افسردگي يا اضطراب قابل ملاحظه؛ علايمي که غالبا تابع ADHD هستند (مثل مسائل مربوط به سازماندهي و برنامه‌ريزي و مشکلات زناشويي)؛ و ساير ناتواني‌هاي عمده‌اي که بر کارکرد روزمره تاثير مي‌گذارند.

يک بررسي پيمايشي روي تقريبا 4300 فرد بزرگسال نشان داد که شيوع استفاده غير دارويي از محرک‌ها 2% است. ميزان اين سوء مصرف در جوانان 25-18 ساله بين 6%-4% بوده است. مطالعات مختلف روي مصرف تفريحي محرک‌ها، از قابل ملاحظه بودن اين مشکل حکايت داشته‌اند؛ به نحوي که در يک مطالعه 8% از دانشجويان مصرف غير قانوني محرک‌ها را (به صورت خوراکي يا استنشاق قرص‌هاي پودرشده از راه بيني) گزارش کرده‌اند. احتمال سوء مصرف محرک‌هاي نسخه‌شده در مردان سفيدپوست و افراد داراي سابقه مصرف الکل يا داروهاي غير قانوني بيشتر است. سازمان جهاني بهداشت برآورد کرده که بين سال‌هاي 2006-1995 در ايالات متحده ميزان تجويز قانوني محرک‌ها 2 برابر شده ولي ميزان مصرف آن‌ها 3 برابر افزايش يافته است.

بر همين اساس، براي پيشگيري از مصرف تفريحي يا سوء استفاده از محرک‌هاي تجويزشده توسط بزرگسالان مبتلا به ADHD، پزشکان خانواده بايد چندين راهبرد را مد نظر قرار دهند: امضاي يک توافق‌نامه کنترل مصرف مواد؛ انجام غربالگري تصادفي ادرار به منظور تاييد مصرف دارو توسط بيمار و نيز از نظر مصرف ساير داروهاي غير مجاز؛ و طراحي ويزيت‌هاي پيگيري دوره‌اي براي ارزيابي اثربخشي دارو و تخطي احتمالي از توافق امضاشده.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۷، دکتر یاسر مالی