پزشکی بالینی

بيشتر بيماران از اقدامات کلي براي بهبود سلامت خواب منفعت مي‌برند (جدول 3). تغييرات سبک ‌زندگي و عادات خواب از جمله داشتن يک برنامه منظم، اجتناب از فعاليت‌هايي که مانع آرام‌بخشي (relaxation) مي‌شوند، بهينه‌سازي محيط خواب و حذف محرک‌هايي که با خواب تداخل دارند مي‌توانند براي بهبود اختلالات خواب خفيف يا موقعيتي کافي باشد. بهينه‌سازي سلامت خواب بايد هميشه بخشي از رژيم‌هاي درماني پيچيده‌تر نيز باشد.

بيماراني که پس‌از آموزش سلامت خواب همچنان علامت‌دار باقي مي‌مانند بايد تحت مداخلات بيشتري قرار بگيرند. اگرچه طول مدت استفاده از روش‌هاي شناختي ـ رفتاري پيش‌از استفاده از داروها مشخص نيست، امتحان کردن بيشتر اين مداخلات منطقي و بي‌خطرتر از استفاده از داروها است و ممکن است به تنهايي يا در کنار ساير درمان‌ها براي اجتناب از استفاده طولاني‌ از داروهاي خواب‌آور کافي باشد. برخي از اين رويکردها به کمک آموزش و ارزيابي‌هاي دقيق‌تر و فرموليزه‌تر، باعث تقويت اصول آموزش سلامت خواب مي‌شوند. به کار بستن اين رويکردها ممکن است نيازمند زمان (چند هفته يا بيشتر) و آموزش ويژه درمان‌گر يا ارجاع به يک متخصص خواب درماني باشد.

درمان شناختي ـ رفتاري مي‌تواند موجب بهبود قابل توجه و طولاني‌مدت در تمام نسخه‌هاي بي‌خوابي شود و مي‌تواند به عنوان يک جايگزين موثر براي دارو درماني در بيماران مصرف‌کننده مزمن داروها مورد استفاده قرارگيرد. آرامش درماني (relaxation therapy) از طريق آرام‌سازي پيشرونده عضلات (منقبض و شل ‌کردن منظم تمام گروه‌هاي عضلاني عمده)، ژرفايش (meditation) و تصورات هدفمند (تصورکردن محل‌هاي آرام و گوش دادن به صداهاي آرامش‌بخش) باعث کاهش استرس فيزيکي و ذهني، درست پيش ‌از زمان خواب مي‌شود. کنترل محرک‌ها (stimulus control) متضمن حذف تمام فعاليت‌هاي غيرمرتبط با خواب از اتاق خواب است و ممکن است نيازمند يک بررسي پيمايشي کامل محيط خواب براي حصول اطمينان از کامل بودن آن باشد. محدود سازي خواب (sleep restriction) نيز بر خوابيدن تنها در رختخواب تاکيد دارد و به علاوه از يک برنامه دقيق براي افزايش زمان خواب در شب (با هدف خواب به مدت متوسط 7 ساعت) و کاهش چرت‌‌زدن در طول روز تاکيد دارد. کنترل شناختي (cognitive control) به شناخت احساسات و افکار ناخواسته يا منفي و اعتقادات و گرايش‌هاي غير کارکردي (مانند نگراني بيش از حد درباره عواقب نخوابيدن) کمک مي‌کند و آنها را با توقعات واقع بينانه درباره خواب و کمبود خواب، جايگزين مي‌کند. اين روش بر حذف «تلاش براي خوابيدن» و کاهش نگراني درباره انجام فعاليت‌هاي روز بعد در صورت غيرکافي بودن خواب تاکيد مي‌کند. مي‌توان از منابع آموزشي آن‌لاين موجود⁽¹⁾، براي کمک به شناخت درماني بهره گرفت.

درمان با نور روشن، يک روش درماني جديد است که مي‌تواند آزادسازي ملاتونين را تغيير دهد. در اين روش فرد با طيف نوري کاملا قابل مشاهده به ميزان 10000 - 3000 لوکس) براي دوره‌هاي زماني تدريجا افزايش‌يابنده (ميزان هدف 2ـ 1 ساعت) در اول صبح (براي بيماران دچار اشکال در به خواب رفتن) يا ابتداي عصر (براي بيماران دچار اشکال در تداوم خواب) مواجهه داده مي‌شود. دستورالعمل‌هاي اين روش درماني متفاوت هستند و هنوز استاندارد نشده‌اند. اين روش نيازمند پايبندي قابل توجه بيمار است. ميزان تحمل و کارآمدي اين روش و نيز تداوم منافع آن متغير است و بيماران مبتلا به حساسيت به نور، مانيا يا ساير اختلالات خلقي يا مبتلا به بيماري‌هاي چشمي اوليه، احتمالا نبايد از اين مداخله درماني استفاده کنند.

مي‌توان از داروها در ابتداي سير درمان براي بهبود بي‌خوابي موقت موقعيتي در زماني که نياز به پاسخ فوري وجود دارد، استفاده کرد. با اين‌حال داروها اغلب براي بيماراني که دچار عواقب قابل توجه بي‌خوابي مقاوم به ساير درمان‌ها شده‌اند، مورد استفاده قرار مي‌گيرند. مشابه همه داروهاي مورد استفاده در سالمندان، کمترين دوز و کوتاه‌ترين مدت استفاده ترجيح داده مي‌شوند و کاهش تدريجي دوز در مقايسه با قطع مصرف ناگهاني دارو پس ‌از کامل شدن درمان، بي‌خطرتر است و به احتمال کمتري باعث بروز واکنش واگشتي (rebound) يا علايم محروميت (withdrawal) مي‌شود. پايش بيمار از لحاظ وابستگي و سوءمصرف (از جمله مقاومت بيمار در برابر کاستن از دوز دارو يا درخواست دوزهاي بالاتر دارو) هميشه بايد انجام شود. بايد از مصرف خواب‌آورها خصوصا در بيماران داراي سابقه سوءمصرف مواد، مياستني، بيماري تنفسي متوسط تا شديد و سکته مغزي اخير خودداري کرد.

بسياري از داروهاي کمک‌کننده به خواب که به طور شايع در بيماران جوان‌تر مورد استفاده قرار مي‌گيرند، نبايد در بيماران مسن تجويز شوند. بنزوديازپين‌ها (از جمله تمازپام و تريازولام) مي‌توانند باعث بروز علايم رواني ـ حرکتي جدي، اختلالات رفتاري و اختلالات حافظه منجر به آسيب شوند. سرکوب تنفسي، بي‌خوابي واگشتي و آژيتاسيون متناقض غيرشايع نيستند و احتمال سوءمصرف اين داروها بالاست. نبايد از آنتي‌هيستامين‌هاي خواب‌آور مانند ديفن‌‌هيدرامين (ترکيب فعال بيشتر داروهاي خواب‌آور غيرنسخه‌اي) در بيماران مسن که در معرض خطر ويژه بروز عوارض جانبي آنتي‌کولينرژيک شديد (خشکي دهان، تاکي‌کاردي، تاري‌ديد، تشديد گلوکوم و آژيتاسيون)، اختلال شناختي، خواب‌آلودگي طول کشيده و دليريوم و توهم هستند، استفاده نمود. بايد به بيماران توصيه کرد به وجود اين ترکيبات در داروهاي غيرنسخه‌اي توجه کنند تا احتمال بروز آرامش‌بخشي (sedation) بيش‌از حد و عوارض جانبي کاهش يابد. در نهايت، ضدافسردگي‌هايي مثل ترازودون مي‌توانند به علت اثرات آنتي کولينرژيک، قلبي ـ عروقي و نورولوژيک خود باعث بروز عوارض جانبي خطرناک و تهديدکننده حيات شوند و از اين رو در سالمندان توصيه نمي‌شوند.

در جدول 4 داروهايي که درحال حاضر بي‌خطرترين و موثر‌ترين داروهاي کمک‌کننده به خواب در سالمندان به شمار مي‌روند فهرست شده‌اند. زولپيدم در صورت تجويز به هنگام خواب براي درمان بي‌خوابي حاد موثر است و سرکوب تنفسي ايجاد شده به وسيله آن، اندک يا هيچ است. فرآورده‌هاي پيوسته‌رهش ممکن است در بيماران مبتلا به علايم مربوط به شروع و تداوم خواب، منافع بيشتري داشته باشند. باتوجه به شروع اثر بسيار سريع زالپلون (Zaleplon) مي‌توان اين دارو را براي درمان اختلال شروع خواب بلافاصله پيش‌از خوابيدن مصرف کرد و 4 ساعت پيش از زمان برنامه‌ريزي شده بيدار شدن در بيماراني که در طول شب از خواب بيدار مي‌شوند، دوز دارو را تکرار کرد يا اساسا دارو را دراين زمان مصرف نمود.

اسزوپيکلون (eszopiclone) که به طور خاص به عنوان يک درمان بي‌خطر و موثر در بيماران مسن مبتلا به بي‌خوابي اوليه مطرح است باعث افزايش خوديافته (subjective) تداوم خواب، زمان کلي خواب و کيفيت و عمق خواب مي‌شود و زمان چرت زدن روزانه را در بيشتر بيماران کاهش مي‌دهد. دوز کم (1 ميلي‌گرم) اين دارو براي درمان القا‌کننده خواب به کار مي‌رود در حالي که دوز 2 ميلي‌گرمي در بيماران نيازمند درمان، هم براي القا و هم براي تداوم خواب موثرتر است. راملتئون (Remelteon) يک آگونيست غيرآرامش‌بخش گيرنده ملاتونين است که تنها داروي غيرنيازمند به مصرف منظم است که براي درمان بي‌خوابي مزمن در سالمندان مورد تاييد قرار گرفته است. اين دارو همچنين در بيماران داراي احتمال ابتلا به سوءمصرف، اختلال شناختي يا عوارض جانبي رواني ـ حرکتي ناشي‌از ساير داروها ترجيح داده مي‌شود و به نظر مي‌رسد استفاده طولاني‌مدت آن نسبتا بي‌خطر باشد. اغلب درباره نقش مکمل‌هاي گياهي و تغذيه‌اي براي کمک به خواب (مانند استوقدوس، گياه سنت‌جان، گلوتامين، نياسين، ال ـ تريپتوفان، رازک، نعناي کلاهي، گل‌ ساعتي، بادرنجبويه و کاوا) پرسيده مي‌شود. تاکنون بي‌خطري يا کارآمدي اين ترکيبات مورد ارزيابي قرار نگرفته است و گزارش‌هاي شفاهي حاکي از سميت و عوارض جانبي شايع‌تر در سالمندان بوده‌اند. برخي داده‌ها درباره کارآمدي دو مورد از اين ترکيبات يعني ملاتونين و ريشه سنبل‌الطيب ارايه شده‌اند؛ با اين‌حال اطلاعات کافي درباره بي‌خطري و تداخلات دارويي اين ترکيبات وجود ندارند. بايد به بيماران توصيه کرد خصوصا در موارد مصرف داروهاي خواب‌آور از مصرف اين ترکيبات خودداري کنند.