پزشکی بالینی

محققان ايتاليايي در گزارشي اعلام کردند که کودکان با سطح پايين ويتامين D و عفونت راجعه گوش، اگر مکمل‌هاي ويتامين D دريافت کنند، با خطر کمتر اوتيت مدياي حاد مواجه خواهند شد. در مطالعه‌اي که بدين منظور انجام شده، کودکان مبتلا به اوتيت مدياي حاد که روزانه هزار واحد بين‌المللي ويتامين D دريافت داشتند، در مقايسه با گروه پلاسبو، به‌طور معني‌داري با خطر کمتر ابتلا به يک يا بيشتر اپيزود اوتيت مدياي حاد مواجه شدند. همچنين خطر اوتيت مدياي حاد بدون عارضه نيز در گروه دريافت کننده ويتامين D روزانه کمتر از گروه شاهد گزارش شد. نتايج اين تحقيق در کار بالين بدين معناست که در کودکان مبتلا به عفونت راجعه اوتيت مدياي حاد بهتر است سطح ويتامين D آنها بررسي شده و اگر از سطح پاييني برخوردار بودند، برايشان مکمل‌درماني به عنوان يک درمان در نظر گرفته شود. عفونت‌هاي گوش، خصوصا ميان کودکان يک مشکل شايع است و محققان به پزشکان توصيه مي‌کنند که همه کودکان کمتر از 2 سال بايد در صورت ابتلا به اوتيت مدياي حاد تحت آنتي‌بيوتيک درماني قرار گيرند.

اوتيت مياني شايع‌ترين بيماري مسبب تجويز آنتي‌بيوتيک به کودکان در ايالات متحده محسوب مي‌شود. اين سند، بازنگري راهکارهاي سال 2004 در مورد اوتيت مياني حاد (AOM) است و بر اساس مرور منابع جديد مرتبط با AOM منتشرشده پس از سال 2000، توسط يک کميته چندتخصصي تدوين شده است. در اين راهکار توصيه‌هايي براي پزشکان مراقبت‌هاي اوليه درباره مراقبت از AOM بدون عارضه (يعني بدون اتوره) در کودکان 6 ماهه تا 12 ساله آمده و عمدتا بر تشخيص درست و درمان اوليه اين مشکل تاکيد شده است. 
تشخيص AOM بايد در کودکاني گذاشته شود که با «بيرون‌زدگي متوسط تا شديد پرده تمپان» يا «شروع جديد اتوره غيرمرتبط با اوتيت خارجي حاد» مراجعه کرده‌اند يا در کودکاني که «بيرون‌زدگي خفيف پرده تمپان همراه با شروع جديد گوش‌درد يا اريتم شديد پرده تمپان» را دارا هستند. اين تشخيص نبايد براي کودکاني گذاشته شود که افيوژن گوش مياني ندارند (بر اساس اتوسکوپي پنوماتيک يا تمپانومتري). در صورت وجود درد، درمان کاهنده درد بايد توصيه شود. درمان آنتي‌بيوتيکي براي AOM (دوطرفه يا يک‌طرفه) بايد براي کودکان 6 ماهه و بيشتر داراي نشانه‌ها يا علايم شديد (يعني گوش‌درد متوسط تا شديد، تداوم گوش‌درد به مدت حداقل 48 ساعت، يا درجه حرارت 39 درجه سانتي‌گراد و بيشتر) يا براي AOM دوطرفه در کودکان 23-6 ماهه بدون نشانه‌ها يا علايم شديد، تجويز شود.
در AOM يک‌طرفه غيرشديد در کودکان 23-6 ماهه (و AOM يک‌طرفه يا دوطرفه غير شديد در کودکان 24 ماهه و بالاتر) هر دو گزينه درمان آنتي‌بيوتيکي يا تحت ‌نظر گرفتن همراه با پيگيري دقيق، مناسب هستند. در صورت بدتر شدن علايم يا عدم بهبود آن‌ها طي 72-48 ساعت پس از شروع، بايد درمان آنتي‌بيوتيکي را شروع کرد. هنگامي که تصميم به شروع آنتي‌بيوتيک گرفته شده و کودک طي 30 روز گذشته آموکسي‌سيلين دريافت نکرده، کونژنکتيويت چرکي همزمان ندارد و آلرژي به پني‌سيلين مطرح نيست، بايد به وي آموکسي‌سيلين تجويز شود. در صورت مصرف اين دارو طي 30 روز گذشته، وجود کونژنکتيويت چرکي همزمان يا سابقه AOM مکرر بدون پاسخ به آموکسي‌سيلين، از يک آنتي‌بيوتيک داراي پوشش اضافي بتا لاکتاماز بايد استفاده کرد.
در صورتي که طي 72-48 ساعت از شروع درمان آنتي‌بيوتيکي اوليه، علايم بدتر شدند يا به درمان پاسخ ندادند، کودک بايد مجددا از نظر نياز به تغيير درمان ارزيابي شود. در کودکان مبتلا به AOM راجعه، به منظور کاهش فراواني حملات AOM نبايد از تجويز پروفيلاکتيک آنتي‌بيوتيک استفاده کرد. در موارد AOM راجعه (يعني 3 نوبت طي 6 ماه، يا 4 نوبت طي يک سال که يک نوبت آن طي 6 ماه گذشته باشد) مي‌توان از لوله تمپانوستومي استفاده نمود. براي پيشگيري از AOM تجويز واکسن پنوموکوکي کونژوگه و واکسيناسيون سالانه آنفلوانزا را بايد توصيه کرد. به علاوه، تغذيه انحصاري با شير مادر به مدت حداقل 6 ماه و پرهيز از مواجهه با دود سيگار، بايد ترويج شود.
اکثر اين توصيه‌ها در راهکارهاي سال 2004 هم موجود بودند ولي حالا با استفاده از شواهد اضافي جديد تقويت شده‌اند. اين راهکار جديد تاکيد زيادي بر گزينه صبر و نظاره دارد (که البته هنوز هم مورد اختلاف است) و همچنين تاکيد بر پيشگيري را افزايش داده است.

تکامل توموگرافي هم‌خوان نوري (Optical Coherence Tomagraphy) يا OCT به دستيابي به روش تصويربرداري جديدي براي تشخيص عفونت‌هاي گوش مياني منجر شده است. اين روش غيرتهاجمي از نواري از نور استفاده مي‌کند تا تصويري با تفکيک‌پذيري بالا و سه بعدي از بافت‌ها حاصل کند. در اين روش که توسط پژوهشگران مهندسي الکترونيک و کامپيوتر دانشگاه ايلينويز ابداع شده، بيوفيلم‌هاي باکتريايي که درپشت پرده صماخ تشکيل مي‌گردند، شناسايي شده و به عنوان نشانه‌اي از عفونت گوش مياني در نظر گرفته مي‌شود. اين تصويربرداري در کمتر از يک ثانيه به انجام مي‌رسد، فاقد خطر ناشي از تابش اشعه‌هاي يونيزه‌کننده است و بسيار مقرون به صرفه نيز خواهد بود. در اين مطالعه که روي بزرگسالان به انجام رسيده، در مجموع 18537 مورد اسکن و 742 تصوير از 13 بيمار مبتلا به اوتيت ‌مديا و 7 فرد سالم به عنوان گروه شاهد گرفته شد و يافته‌هاي باليني به عنوان استاندارد طلايي محسوب گرديد. اين پژوهشگران در انتها نتيجه‌گيري کردند که دقت تشخيص روش تصويربرداري فوق بسيار قابل قبول بوده و علاوه بر اين، اين مزيت را نيز در بردارد که امکان پايش سرعت و ميزان پيشرفت يا بهبود بيماري و وسعت گسترش بيوفيلم در محيط گوش مياني را نيز فراهم مي‌کند. به هرحال براي ورود اين روش به مرحله استفاده باليني نياز به مطالعات گسترده‌تري است.