پزشکی بالینی

براساس نتايج يک مطالعه، ادامه مصرف وارفارين در جراحي‌هاي قلب که نياز به جايگذاري وسيله‌ دارند. بهتر از قطع وارفارين و شروع مصرف هپارين است. در يک مطالعه محققان 700 بيمار با خطر متوسط و بالاي حوادث ترومبوامبوليک که تحت درمان با وارفارين بودند و نيازي به پيس‌ميکرهاي غيراورژانس يا جراحي دفيبريلاتور کاشتني قلبي داشتند را مورد بررسي قرار دادند. نتايج مطالعه نشان داد پيامدهاي زودرس (بروز هماتوم اطراف وسيله) در بيماراني که هپارين دريافت مي‌کردند 4 بار بيشتر بود (16% در مقابل 5/3%) درحالي‌که ادامه مصرف وارفارين اين خطر را افزايش نداد. همچنين خطر خونريزي شديد متعاقب عمل جراحي در اين گروه افزايش نداشت.

محققان آمریکایی نمونه آزمایشی دستگاه Watchman‌ را مورد آزمایش قرار داده‌اند که قادر به برطرف کردن لخته خون و پیشگیری از بروز سکته قلبی - مغزی در مبتلایان به بیماری فیبریلاسیون دهلیزی است. بیش از 15 میلیون نفر در سراسر جهان مبتلا به بیماری فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation) هستند که باعث ایجاد ضربان نامنظم قلب و تشکیل استخرهای خونی کیسه ای می شود؛ حرکت این لخته های خون بسمت مغز منجر به بروز سکته مغزی در فرد می شود.
در مورد حدود نیمی از بیماران می توان با کمک شوک الکتریکی، ریتم ضربان قلب را به حالت عادی بازگرداند و علائم گروه دیگر با مصرف مستمر دارو قابل کنترل است؛ اما داروهای رقیق کننده خون مانند «وارفارین» نسبتا گرانقیمت بوده و برخی بیمارن نیز نمی توانند در درازمدت آنها را مصرف کنند. محققان موسسه Boston Scientific‌ جایگزین غیر دارویی برای این دسته از بیماران طراحی کرده اند که طی چهار سال اخیر مورد آزمایش قرار گرفته است. دستگاه قابل انبساط Watchman‌ ظاهری شبیه چتر دارد که بدون نیاز به عمل جراحی از طریق یک لوله داخل ورید شده و به برطرف شدن لخته خون کمک می کند.
در نتایج مرحله نخست آزمایش این دستگاه، بروز سکته قلبی در چند بیمار گزارش شد و سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)‌ برای تأیید ایمنی و اثربخشی این روش درمانی، آزمایش جدیدی را خواستار شد.مرحله دوم آزمایش با مشارکت 407 بیمار انجام شد و 269 بیمار از دستگاه Watchman‌ و 138 نفر از داروی وارفارین استفاده کردند.
نتایج این مطالعه که در کنفرانس قلب و عروق آمریکا در سانفرانسیکو ارائه شده است، حاکی از افزایش ضریب ایمنی دستگاه است، اما در بخش پیشگیری از مرگ ناشی از سکته قلبی- مغزی و برطرف شدن لخته خون تنها برای 88 درصد از بیماران دارای اثربخشی بوده است که کمتر از میزان گزارش شده در خصوص داروی وارفارین است. با این حال دستگاه قلبی Watchman‌ توانست مجوز ادامه تحقیقات را از FDA‌ دریافت کند. دکتر «گوردن توماسی» متخصص قلب و عروق دانشگاه جان هاپکینز ابراز امیدواری می کند که در آینده بتوان از این دستگاه برای بیمارانی که قادر به مصرف طولانی مدت داروهای رقیق کننده خون نیستند،‌ استفاده کرد.

محققان معتقدند داروي ضدانعقاد وارفارين، خطر حملات مغزي را در بيماران با اختلالات ريتم قلبي (فيبريلاسيون دهليزي) کاهش مي‌دهد. در فيبريلاسيون دهليزي- که شايع ترين ريتم نامنظم قلبي محسوب مي‌شود- دهليزها نمي‌توانند خون را به طرز مطلوبي پمپاژ کنند در نتيجه لخته‌هايي که باعث ايجاد حملات مغزي مي شوند شکل مي‌گيرند. در 8 مطالعه که بيش از 32 هزار نفر در آنها شرکت داشتند، وارفارين(کومادين)، با داروهاي ضدانعقاد جديدتر مقايسه شد. محققان دريافتند خطر حملات مغزي در زنان، سالمندان و بيماراني که سابقه قبلي مشکلات مغزي را داشته‌اند و بيماراني که هرگز داروهاي خانواده آنتاگونيست ويتامين K را دريافت نکرده‌اند در مقايسه با سايرين بيشتر است. به گزارش سپید، هم اکنون داروهاي ضدانعقاد جديد در بازارهاي مصرفي سراسر نقاط دنيا موجود هستند و مطالعات نشان داده‌اند برخي از آنها در مقايسه با وارفارين ايمن‌تر، موثرتر و مصرفشان هم آسان‌تر است. همان‌طور که مي‌دانيم، مصرف‌کنندگان وارفارين بايد تحت نظر باشند؛ زيرا اين دارو ممکن است باعث عوارض کشنده‌اي شود. اما از آنجا که داروهاي ضدانعقاد جديد گرانقيمت هستند، هنوز هم وارفارين پرمصرف‌ترين دارو براي درمان فيبريلاسيون دهليزي محسوب مي‌شود.

اخيرا نتايج مطالعه مقايسه‌اي ميان آپيکسابان و وارفارين در پيشگيري از حمله مغزي يا آمبولي سيستميک در 18201 بيمار با فيبريلاسيون دهليزي و حداقل يک فاکتور خطرساز براي حمله مغزي مورد بررسي قرار گرفت. نتايج مطالعه نشان داد که آپيکسابان تا 21 درصد خطر حمله مغزي يا آمبولي سيستميک، 31درصد خطر خونريزي وسيع و 11درصد خطر مرگ‌ومير را کاهش مي‌دهد. اين مطالعه در 1034 مرکز و در 39 کشور انجام شد. خطر حمله مغزي در بيماران مبتلا به فيبريلاسيون دهليزي مشکلي جدي در ميان سالمندان است. آپيکسابان يک مهارکننده جديد و مستقيم فاکتور Xa است که به طور خوراکي مصرف مي‌شود. اين گروه دارويي در زمينه قابليت آنها در پيشگيري از تشکيل و درمان لخته‌هاي خوني مورد بررسي هستند. آپيکسابان هنوز براي پيشگيري از حملات مغزي يا آمبولي سيستميک در بيماران با فيبريلاسيون دهليزي در آمريکا مورد تاييد نيست.

در اغلب دريافت‌کنندگان داروي رقيق‌کننده خون وارفارين براي اطمينان از صحت دوز داروي مصرفي به انجام آزمايش خون با فواصل 4 هفته‌اي نياز است اما مطالعات جديد نشان داده‌اند که در برخي از بيماران مي‌توان با خاطري مطمئن بررسي‌هاي خوني را هر 12 هفته يکبار انجام داد اما فواصل طولاني‌تر توصيه نمي‌شود. همان‌طور که مي‌دانيد وارفارين رقيق‌کننده خون است و براي پيشگيري از لخته شدن خون تجويز مي‌شود. اگر دوز وارفارين مصرفي ناکافي باشد، خون به ميزان کافي رقيق نخواهد شد و لخته‌هاي خوني شکل خواهند گرفت. از سويي ديگر، مصرف دوز بالاي وارفارين نيز خون را بيش از ميزان موردنياز رقيق مي‌كند و خطر خونريزي داخلي را در بيمار افزايش مي‌دهد. براي پيشگيري از هر دو وضعيت تشريح‌شده، آزمون INR هر 4 هفته يکبار براي بيماران تحت درمان با وارفارين درخواست مي‌شود. در مطالعه اخير 150 بيمار دوز ثابت وارفارين را براي مدت حداقل 6ماه دريافت کردند. اين بيماران به طور تصادفي در دو گروه بررسي شدند. آزمون INR براي گروه اول هر 4 هفته يکبار و براي گروه دوم هر 12 هفته يکبار انجام شد. محققان دريافتند در گروه اول که INR هر 4 هفته يکبار کنترل مي‌شد، ميزان دوز وارفارين 74 درصد از موارد در سطح مطلوب بود. اين رقم در گروه با فواصل 12 هفته‌اي کنترل INR،71 درصد بود بنابراين چنين به نظر مي‌رسد که ارزيابي وارفارين در فواصل 12 هفته‌اي به همان اندازه کنترل هر 4 هفته يکبار آن ايمن است.