پزشکی بالینی

دوربین تلفن‌های همراه هوشمند علاوه بر ثبت عکس سلفی، می‌توانند برای آزمایش سرطان دهانه رحم و ویروس پاپیلوم انسانی (HPV) مورد استفاده قرار بگیرد. تشخیص بیماری به ویژه در کشورهایی با منابع محدود، پرهزینه و زمان‌بر است. «رالف وایسلدر» از بیمارستان عمومی ماساچوست در بوستون بر این باور است که هولوگرافی دیجیتالی – تولید تصاویر سه‌بعدی از سلول‌ها با استفاده از یک دستگاه سازگار با تلفن همراه می‌تواند به کاهش هزینه و زمان تشخیص بیماری کمک کند. وایسلدر و همکارانش برای تبدیل هولوگرافی به ابزار تشخیص، ابتدا باید توسط مولکول‌های متفاوتی مانند نمونه‌های جمع‌آوری شده طی آزمایش پاپ اسمیر،‌ نور را به اشکال مختلف منکسر می‌کردند. آن‌ها این کار را با افزودن میکرومهره‌هایی که به مولکول‌های خاص مانند نشانگرهای سرطان یا دی‌ان‌ای HPV متصل می‌شدند و الگوی انکسار آن‌ها را تغییر می‌دادند، انجام دادند. 
 محققان سپس نمونه را درون دستگاه وارد کرده و آن را به تلفن همراه هوشمند متصل کردند. در ادامه، نور به نمونه تابانده شد و الگوهای نور منکسر شده توسط دوربین تلفن همراه شناسایی شدند. هرچه میکرومهره‌ها بیشتر قابل مشاهده بودند، خطر سرطان دهانه رحم بیشتر بود. این اطلاعات به رایانه‌ای ارسال شد که تصویری از سلول‌های حاضر در نمونه را ایجاد می‌کرد. تصویر بدست آمده سپس به همراه نتایج مجددا به تلفن ارسال می‌شود. هزینه این فرآیند 45 دقیقه‌ای، 1.80 دلار است. این دستگاه می‌تواند بین زنان در معرض خطر بالاتر یا پایین‌تر ابتلا به سرطان دهانه رحم تمایز قائل شده و وجود HPV را با دقت آزمون‌های رایج شناسایی کند. 
 محققان همچنین میکرومهره‌هایی را که به نشانگرهای مرتبط با سرطان خون متصل بودند، آزمایش کردند. در یک کارآزمایی آزمایشی، میکرومهره‌ها بر روی نمونه‌های لنف افراد دارای غدد لنفاوی بزرگ آزمایش شدند. لنف، مایع جاری در اطراف سیستم لنفاوی انسان است. این افزایش اندازه می‌توانند نشانه‌ای از عفونت یا وجود تومورهای خوش‌خیم و بدخیم باشد. 
 نتایج بدست آمده توسط تلفن هوشمند، وجود سلول‌های سرطانی را در چهار نفر تائید کرد و چهار نفر دیگر را بدون سرطان تشخیص داد که با نتایج آزمایشات رایج مطابقت داشت. وایسلدر اکنون در حال برنامه‌ریزی برای استفاده از این فناوری در پروژه اچ‌آی‌وی در بیمارستان بوستون به منظور آزمایش قابلیت دستگاه برای شناسایی سرطان‌هایی است که در اثر این ویروس تشدید شده‌اند. 
 ویروس پاپیلوم انسانی ویروسی است که از طریق تماس مستقیم بین پوست افراد و آمیزش جنسی انتقال می‌یابد. بیش از 100 نوع مختلف از این ویروس وجود دارد. اکثر مبتلایان از این موضوع بی‌اطلاع هستند، زیرا در بدن آنها علائم یا مشکلات بهداشتی ایجاد نمی‌شود، اما در برخی از موارد، انواع خاصی از HPV می‌توانند در قسمت‌های مختلف بدن باعث ایجاد زگیل (توده غیرطبیعی و غیرسرطانی بر روی پوست) و یا زگیل تناسلی شوند. در موارد دیگر، انواع خاصی از این ویروس می‌توانند ضایعات پیش سرطانی (یعنی نواحی دارای بافت‌های غیرطبیعی) یا سرطان ایجاد کنند.   

نتايج يک مطالعه جديد حاکي از آن است که انجام يک تست با استفاده از mRNA براي تعيين چندين گونه خطرناک پاپيلوماويروس انساني پرخطر براي طبقه‌بندي خطر سرطان سرويکس در ميان زناني که نتايج تست پاپ اسمير آنها غيرمعمول است، قابل اعتماد و موثر است. نتايج مطالعه CLEAR، قبلا سازمان غذا و دارو را متقاعد کرده بود، آزمايش ژنوتيپ Aptima را با نام هولوژيک (Hologic) در اکتبر 2012 مورد تاييد خود قرار دهد. 
 درحال‌حاضر، آزمون HPV پرخطر به‌طور همزمان با تست پاپ به‌صورت روتين در غربالگري سرطان سرويکس و درمان زنان مبتلا به سلول‌هاي آتيپيکال اسکوآموس، در شرايطي که نتايج تست پاپ نامشخص است، توصيه مي‌شود. اين آناليز جديد، زناني را مورد بررسي قرار مي‌دهد که تست Aptima مثبت داشته و بايد براي طبقه‌بندي بيشتر ‌با استفاده از تست خاص ژنوتايپ HPV 16 18/45 ارجاع داده شوند. 
 در اين مطالعه، 912 زن مبتلا به سلول‌هاي آتيپيکال اسکوآموس که در پاپ‌اسمير اهميت نامشخصي داشتند، وارد شده و تست AHPV-GT براي افرادي انجام شد که از نظر HPV پرخطر مثبت بودند. از اين تعداد، 9/97 درصد تشخيص دقيق با تست AHPV-GT دريافت کردند. در کل مطالعه کوهورت، 8/38 درصد از نظر HPV پرخطر مثبت بودند. اين ميزان، با افزايش سن، کاهش مي‌يافت، به‌طوري‌که از 57 درصد در گروه سني 21 تا 29 سال، به 7/16 درصد در گروه سني 40 سال و بيشتر رسيد. 

باوجود آنكه انجام تست‌هاي غربالگري باعث كاهش تعداد موارد سرطان‌هاي سرويكس شده‌اند، هنوز زناني هستند كه زندگي خود را در اثر ابتلا به اين بيماري مي‌بازند. تست‌هاي كنوني كه حساسيت كمي دارند نياز به تكرار مجدد، حداقل هر 3 سال يك‌بار دارند و بسياري از تست‌ها كه «نتايج غيرقابل‌ اعتماد» دارند نيز بايد دوباره گرفته شوند. تست جديد كه يك تست تكميلي است،‌ اين پتانسيل را دارد تا تعداد موارد تشخيص‌هاي داده نشده را كم كند. محقق ارشد اين مطالعه اظهار مي‌دارد: «از آنجا كه حدود 70 درصد همه موارد سرطان سرويكس در اثر دو نوع ويروس HPV16 و HPV18 رخ مي‌دهند، روش جديد مي‌تواند پروتئين‌هاي اين دو نوع ويروس يا ويروس‌هاي انكوژنيك ديگر را در سلول‌ها تشخيص دهد و به اين ترتيب امكان تفسير عيني از نتايج آزمون فراهم مي‌شود.» در دستورالعمل‌ جديدي كه در ماه مي امسال منتشر شد، زنان بايد هر 3 تا 5 سال يكبارتحت‌ پاپ‌اسمير قرار گيرند اما اگر در همان زمان از نظر HPV غربالگري شوند، مي‌توانند براي انجام تست بعدي 5 سال صبر كنند.

براساس دستورالعمل‌ جديدي كه كالج پزشكان زنان و مامايي آمريكا منتشر كرده، زنان بايد هر 3 تا 5 سال از نظر سرطان سرويكس غربالگري شوند. اين دستورالعمل همچنين اشاره مي‌كند كه انجام تست Pap و تست HPV در يك زمان بهتر از انجام تست Pap به تنهايي است. اين دستورالعمل‌ جديد شبيه پيشنهادات ارائه شده توسط انجمن كولپوسكوپي و پاتولوژي سرويكس آمريكا و ديگر انجمن‌هاي پزشكي است كه قبلا گايدلاين‌هاي خود را در اين زمينه ارائه كرده بودند. تغييراتي كه در اين دستورالعمل‌ها ايجاد شده هم براي پزشكان و هم براي بيماران قابل‌توجه و يكسان است. بايد به بيماران آموزش داد كه انجام تست پاپ‌ سالانه ديگر استاندارد نيست، هر چند زنان بايد توجه داشته باشند كه ويزيت سالانه پزشك زنانشان از جنبه‌هاي ديگر داراي اهميت است. زنان 30 تا 65 سال شاهد بيشترين تغيير در دستورالعمل‌هاي غربالگري خود هستند. اگر آنها نتايج منفي داشته باشند، آنگاه هر 5 سال يك بار با پاپ‌اسمير و تست HPV دوباره آزمايش شوند. اگر غربالگري HPV در دسترس نيست، انجام تست‌ پاپ به تنهايي هر 3 سال يك بار كافي است. شواهد امروزي حاكي از آن است كه تواتر غربالگري سرطان سرويكس مي‌تواند كمتر شود و با انجام هر دو تست با هم، تعادل خوبي ميان گرفتن نتايج عالي از غربالگري و كاهش ضررهاي بالقوه مداخلات غيرضروري ايجاد خواهد شد.

بر اساس مطالعه‌اي که به‌تازگي انجام شده، ‌ام. آر.آي مي‌تواند بين سرطان اندومتر و سرويکس افتراق ايجاد کند. پژوهشگران ادعا کردند حتي زماني که بيوپسي قادر نيست بين اين دو افتراق بدهد، ام.آر.آي مي‌تواند کمک‌کننده باشد. پژوهشگران معتقدند استفاده از اين روش مي‌تواند در روند درماني بيماران موثر باشد. نتايج حاصل از اين مطالعه که در سوم مي در همايش انجمن رونتگن آمريکا در شيکاگو مطرح شد، حاکي از آن بود که استفاده از ام. آر. آي در 79 درصد موارد محل بروز سرطان را به درستي شناسايي مي کند و نسبت به انجام بيوپسي تواناتر است.
اين نتيجه در حالي حاصل شد که در اکثر موارد نتيجه بيوپسي دوپهلو گزارش شده بود. سرطان اندومتر و سرويکس دو مورد از سرطان‌هاي شايع در زنان هستند که در سه درصد موارد روش‌هاي تشخيصي موجود مانند بيوپسي نمي‌توانند منبع آنها را شناسايي و بين اين دو افتراق حاصل کنند. دکتر آير، سرپرست اين گروه تحقيقاتي در اين باره مي‌گويد: «تشخيص منبع بروز سرطان مي‌تواند در روند درماني بيماران موثر باشد و ميزان جراحي‌هاي بي‌مورد را کاهش دهد. در اين مطالعه دو راديولوژيست يکي با تجربه کاري پنج‌سال و ديگري با تجربه هجده سال مسوول بررسي تصاوير بودند.»
در اکثر موارد نتايج بررسي اين دو در تشخيص محل اصلي بروز سرطان باهم همخواني داشت. دکتر آير مي‌گويد: «براي استفاده از اين روش نيازي نيست که راديولوژيست تبحر خاصي يا تجربه زيادي در خواندن کليشه‌ها داشته باشد، بلکه با ميزان اطلاعات معمولي و تجربه کم هم قادر خواهد بود به تشخيص صحيح برسد.» در اين مطالعه همچنين پژوهشگران درصدد يافتن بهترين کليشه‌ها براي تشخيص بودند. نتايج حاکي از آن بود که سکانس‌هاي ساژيتال T2 FSE weighted و سکانس‌هاي ديناميک T1 weighted دوبعدي و سه بعدي بهترين نماها براي تشخيص هستند.
اين مطالعه روي 48 بيمار انجام شد و در 38 بيمار که نتايج بيوپسي‌شان ترديدآميز بود، ام.آر.آي توانست به خوبي سرطان اندومتر و سرويکس را شناسايي کند. حساسيت، اختصاصيت، ارزش اخباري مثبت و منفي در تشخيص سرطان اندومتر با ام.آر.آي به ترتيب عبارت بود از: 87، 89، 97 و 67 درصد. همچنين حساسيت و اختصاصيت اين روش در تشخيص سرطان سرويکس 80 و 88 درصد تخمين زده شد. اين نتايج نشان مي‌دهد که شايد در آينده‌اي نزديک ام. آر. آي بتواند در اين زمينه جايگزين روش‌هاي تشخيصي موجود شود.

نتايج نهايي كارآزمايي‌ POBASCAM نشان مي‌دهد كه براي زنان بالاتر از 30 سال، تست DNA پاپيلوما ويروس انساني بهترين گزينه براي غربالگري سرطان سرويكس است. اين تست نسبت به سيتولوژي به تنهايي از بسياري از سرطان‌هاي سرويكس پيشگيري مي‌كند و ضايعاتي را تشخيص مي‌دهد كه باعث سرطان سرويكس زودرس مي‌شوند. مطالعه‌هاي حاضر قويا بر استفاده از تست DNA در برنامه‌هاي غربالگري ملي تاكيد دارند، زيرا تست HPV نسبت به سيتولوژي براي تشخيص ضايعه‌هاي پيش‌سرطاني سرويكال با درجه بالا ارزشمند‌تر است. از سويي حفاظت بيشتري از بيماران در دو دوره غربالگري به فاصله 5 سال از هم ايجاد مي‌كند. اين كارآزمايي در هلند و با حضور تقريبا 45 هزار زن بين 56-29 سال كه در برنامه غربالگري روتين سرطان سرويكس شركت كرده‌اند انجام شده است. به هر حال به نظر مي‌رسد نتايج اين مطالعه بايد در جمعيت‌هاي ديگر نيز مورد ارزيابي قرار گيرد تا بهترين سن شروع انجام تست، همچنين فاصله زماني ميان انجام اين تست به طور كامل مشخص و تعيين شود تا بهترين نتيجه درماني حاصل شود.

به تازگي انجمن سرطان آمريكا با همكاري موسسات ديگر دستورالعمل‌هاي جديدي را براي پيشگيري و تشخيص زودهنگام سرطان سرويكس ارائه دادند. اين پيش‌نويس جديد كه در اختيار عموم قرار گرفته، پيشنهاد مي‌كند كه زنان تعداد تست‌هايي را كه در طول عمر خود انجام مي‌دهند، كاهش دهند تا اطمينان بيشتري از تست‌هايي كه انجام مي‌دهند، به دست آورند.  همچنين اين دستورالعمل‌ بر استفاده همزمان از تست پاپ‌اسمير و HPV براي زنان 30 سال و بالاتر تاكيد مي‌كند. البته اين دستورالعمل‌ فعلا براي اظهارنظر متخصصان منتشر شده و پس از جمع‌آوري همه نظريات دستورالعمل نهايي پس از بررسي دوباره در ميانه سال 2012 در اختيار همگان قرار خواهد گرفت تا در بالين مورد استفاده قرار گيرد.
اين دستورالعمل‌ جديد متفاوت از راهبردهايي است كه كار گروه خدمات پيشگيرانه آمريكا به‌طور رسمي منتشر كرده است. بعضي قسمت‌هاي اين دستورالعمل جديد عبارتند از اينكه همه زنان از 21 سالگي غربالگري را آغاز كنند و زنان زير 21 سال نيز 3 سال پس از شروع فعاليت جنسي انجام تست را شروع کنند. همچنين زنان 21 تا 29 سال، تست‌هاي پاپ‌اسمير را هر 3 سال يکبار تكرار كنند كه برخلاف رهنمود قبلي است كه آن را سالانه توصيه مي‌كرد.