پزشکی بالینی

محققان «کارآزمايي باليني سرکوب عملکرد تخمدان» (SOFT) (Suppression of Ovarian Function Trial) و همچنين برخي از متخصصان حاضر در «همايش سرطان پستان سن‌آنتونيو» (SABCS)، معتقدند، يافته‌هاي حاصل از اين کارآزمايي سبب تغيير شيوه‌ درمان کمکي در مراحل اوليه‌ سرطان پستان پيش از يائسگي خواهد شد. 
 در حالي که تاموکسيفن (Tamoxifen) مدت‌ها به عنوان درمان انتخابي سرطان پستان پيش از يائسگي قرار داشت، اطلاعات جديد حاکي از آن است که سرکوب عملکرد تخمدان به همراه درمان هورموني (Endocrine therapy)، فوايد قابل‌توجهي براي برخي از اين بيماران به همراه دارد. طبق گفته‌ دکتر هوپ روگو از دانشگاه سان‌فرانسيسکو کاليفرنيا در جلسه‌ مباحثه همايش سرطان پستان، نتايج اين کارآزمايي منجر به دستورالعمل درماني جديدي براي درمان کمکي سرطان پستانِ پيش از يائسگي در زناني که تست هورمون- گيرنده‌شان مثبت است، شده است. او سپس دو رويکرد درماني کلي را ترسيم کرد: «دسته‌اي از زنان غيريائسه که شيمي‌درماني نکرده‌اند و تومورهاي کوچک‌تري دارند، سرطان به گره‌هاي لنفاوي‌شان منتشر نشده و به طور کلي در مراحل اوليه بيماري قرار دارند، با تاموکسيفن به تنهايي به خوبي درمان مي‌شوند.»
 وي در ادامه افزود: «سرکوب تخمدان در زنان کمتر از 35 سال که در معرض خطر بالا قرار دارند، سبب کاهش قابل‌توجهي در ميزان عود سرطان پستان مي‌شود. اين کاهش، هنگامي که سرکوب تخمدان به رژيم اگزمستن (Exemestene)، در مقايسه با تاموکسيفن اضافه شود، به طور معناداري بيشتر است.» وي اظهار داشت: «البته بايد در هنگام تصميم‌گيري به ويژگي‌هاي متفاوت مربوط به سميت اين دو دارو توجه کرد.» دکتر روگو در مورد دسته‌ باقي‌مانده‌ زنان، يعني آنهايي که در معرض خطر ميانه قرار دارند، براي مثال افرادي که تومورهايشان کوچک است، اما سرطان به گره‌هاي لنفاوي‌شان انتشار پيدا کرده يا با وجود داشتن تومورهاي بزرگ، مراحل ابتدايي سرطان را سپري مي‌کنند، گفت: «در برخي از اين بيماران معقولانه اين است که از سرکوب تخمدان به همراه درمان هورموني و در عده‌اي ديگر از اين بيماران از تاموکسيفن به تنهايي استفاده شود.»
 دکتر پرودنس فرانسيس، از مرکز سرطان پيتر مک‌کالوم در ملبورن استراليا آخرين يافته‌هاي حاصل از SOFT را در همايش سرطان پستان سن‌آنتونيوارائه داد. اين يافته‌هاي جديد، اطلاعات قبلي را که شامل تحليل مشترک نتايج SOFT و کارآزمايي بررسي اثر تاموکسيفن و اگزمستن (TEXT) بود، تکميل مي‌کنند.محققان SOFT ليستي از 3066 زن مبتلا به سرطان پستان پيش از يائسگي تهيه کرده و به طور تصادفي آنها را در سه گروه قرار دادند. گروهي از آنها را به مدت 5 سال تنها تحت درمان تاموکسيفن، گروه ديگر را در کنار رژيم تاموکسيفن، تحت سرکوب تخمدان و گروه آخر را در کنار رژيم اگزمستن (Aromasin) تحت سرکوب تخمدان قرار دادند. لازم به ذکر است که قريب به نيمي از اين بيماران پس از عمل جراحي، تحت شيمي‌درماني قرار گرفته بودند. ميانه‌ مدت پيگيري بيماران، 6/5 سال بود و نقطه پاياني اوليه تحقيق، پس از رهايي بيماران از بيماري در نظر گرفته شد. در اکثر اين بيماران، سرکوب تخمدان از طريق تزريق ماهانه‌ تريپتورلين (Triptorelin) انجام شد، اما برخي از اين بيماران روش‌هاي دائمي‌ همچون جراحي (برداشتن هر دو تخمدان) و اشعه‌دهي به تخمدان‌ها را انتخاب کردند. روي هم‌رفته، تفاوت معناداري در عود سرطان پستان بين سه گروه مختلف درماني وجود نداشت، اگرچه تفاوت بزرگي در برخي از زيرگروه‌هاي بيماران ديده شد. 
 دکتر فرانسيس، ارائه دهنده‌ آخرين نتايج حاصل از SOFT در همايش سرطان پستان سن آنتونيو، بيان کرد: «قابل‌توجه‌ترين اثر در زنان جوان‌تر (کمتر از 35 سال سن) که قريب به 94 درصد از افراد اين زيرگروهِ 350 نفره (5/11 درصد کل جمعيت) تحت شيمي‌درماني قرار گرفته‌ بودند، مشاهده شد.» وي افزود: «در گروه زنان کمتر از 35 سال، بعد از درمان به مدت 5 سال، نرخ رهايي از سرطان پستان در افرادي که تنها تاموکسيفن دريافت کرده بودند، 7/66 درصد، افرادي که به همراه دريافت تاموکسيفن تحت سرکوب تخمدان قرار گرفته بودند، 9/78 درصد و افرادي که به همراه دريافت اگزمستن تحت سرکوب تخمدان قرار گرفته بودند، 4/83 درصد بود.» دکتر فرانسيس اين نتايج را به شکل ديگري نيز بيان کرد: «از هر سه نفري که تحت درمان با تاموکسيفن قرار داشت، يک نفر پس از 5 سال دچار عود سرطان پستان شد که اين آمار براي افراد تحت درمان ترکيبي با اگزمستن و سرکوب تخمدان، به يک نفر از هر شش نفر کاهش پيدا کرد.»
 همچنين در زيرگروه ديگري شامل 1084 زن که پس از شيمي‌درماني عملکرد تخمدان‌هايشان متوقف نشده بود، نتايج قابل‌توجهي به دست آمد. دکتر فرانسيس راجع به اين زيرگروه که ميانهي سنشان 40 سال بود، اظهار داشت: «در اين زيرگروه، بعد از درمان به مدت 5 سال، نرخ رهايي از سرطان پستان در افرادي که تنها تاموکسيفن دريافت کرده بودند، 78 درصد، در افرادي که به همراه دريافت تاموکسيفن تحت سرکوب تخمدان قرار گرفته بودند، 5/82 درصد و افرادي که به همراه دريافت اگزمستن، تحت سرکوب تخمدان قرار گرفته بودند 7/85 درصد بود.» دکتر فرانسيس اين نتايج را هم به شکل ديگري بيان کرد: «درمان ترکيبي با تاموکسيفن و سرکوب تخمدان نسبت به استفاده از تاموکسيفن به تنهايي، سبب کاهش 22 درصدي در ميزان خطر نسبي عود سرطان شد، در حالي‌که اين عدد براي درمان ترکيبي با اگزمستن و سرکوب تخمدان حاکي از 35 درصد کاهش است.»
 وي افزود: «ميزان بهبودي مطلق، به ترتيب براي اين دو درمان، 5/4 و 7/7 درصد بود. اين امر به اين معني است که در مقايسه با استفاده از تاموکسيفن به تنهايي، استفاده از درمان ترکيبي اگزمستن و سرکوب تخمدان سبب مي‌شود از هر 100 نفر، 7 يا 8 نفر پس از درمان به مدت 5 سال کمتر دچار عود سرطان شوند.» دکتر فرانسيس اضافه کرد: «در مقابل، در زيرگروهي از زنان شامل 949 نفر که شيمي‌درماني نشده بودند، درمان ترکيبي سرکوب تخمدان، به علاوه درمان هورموني، نسبت به دريافت تنهاي تاموکسيفن سودي در بر نداشت. ميانه‌ سن اين زنان 46 سال و به سن يائسگي طبيعي نزديک‌تر بودند.» 
 وي همچنين تاکيد کرد، براي آن دسته از زنان جواني که مبتلا به سرطان پستانِ حساس به هورمون هستند، سرکوب تخمدان را توصيه مي‌کند. دکتر فرانسيس افزود: «در آن دسته از زناني که يائسه نيستند و مبتلا به سرطان پستان حساس به هورمون بوده و ريسک بالاي عود سرطان در آنها شيمي درماني را حتمي مي‌کند، پزشکان به جاي تاموکسيفن افزودن يک مهار کننده آروماتاز را به رژيم سرکوب تخمدان مطرح مي‌کنند.» اگرچه اين درمان مکمل ميزان سميت بيشتري را نيز متوجه بيمار مي‌کند.افزودن رژيم سرکوب تخمدان به هورمون‌درماني منجر به افزايش عوارض جانبي همچون علائم شبه‌يائسگي (گرگرفتگي و عرق‌کردن)، مشکلات عملکرد جنسي (کاهش ميل جنسي، خشکي واژن) و افسردگي (گزارش شده در 50 درصد موارد) مي‌شود. محققان همچنين متذکر شدند، اگزمستن نسبت به تاموکسيفن پس از اضافه شدن به رژيم سرکوب تخمدان منجر به عوارض جانبي بيشتري، از جمله مشکلات اسکلتي- عضلاني و کاهش تراکم استخواني مي‌شود. 

براساس دستورالعمل جديد غربالگري ديابت نوع 2 كه به تازگي در نشريه انجمن پزشكي كانادا منتشر شده، غربالگري روتين براي ديابت نوع 2 در بزرگسالان در معرض خطر كم و متوسط توصيه نمي‌شود، اما در افراد در معرض خطر بالا و خيلي بالا توصيه به انجام آن شده است. اين دستورالعمل استفاده از محاسبه‌گر خطر و سپس غربالگري را براساس برنامه پيش‌بيني خطر ديابت پيشنهاد مي‌كند. اين دستورالعمل جديد دقت و راحتي زياد را با محاسبه‌گر خطر مبتني بر وب و اندازه گيري هموگلوبين‌A1C غيرناشتا در غربالگري ديابت گنجانده است. اهرم اين ابزار، ارتقا پيامد سلامت افراد به‌وسيله توانمند‌سازي بيماران براي گرفتن نقش فعال در مديريت و اصلاح عوامل خطر ديابت از طريق مداخلات مانند رژيم غذايي و ورزش است. دستورالعمل‌ جديد تمركز خود را روي افراد در معرض خطر بالا و خيلي بالا گذاشته است. هر چند كه در اين گروه نيز شواهد كمي وجود دارد كه غربالگري مكرر مفيد باشد، خصوصا براي كاهش مورتاليتي. همچنين شواهد نيز از غربالگري روتين با تست خون براي ديابت نوع 2 ميان بزرگسالان در معرض خطر كم و متوسط حمايت نمي‌كند. غربالگري اين گروه ممكن است با تشخيص بيش از اندازه، مداخلات نامناسب و درمان بي مورد بينجامد و اين خود باعث هزينه‌هاي رواني اجتماعي و اقتصادي غيرضروري خواهد شد. اين دستورالعمل توصيه مي‌كند كه از هموگلوبين A1C غيرناشتا در خون براي غربالگري افراد استفاده كنيد که براي بيماران آسان تر است، زيرا نيازي به ناشتا بودن ندارند. همچنين پيشنهاد مي شود بزرگسالان در معرض خطر بالا هر 3 تا 5 سال يك بار با تست خون هموگلوبين A1C كه غربالگري شوند، اما افراد در معرض خطر خيلي بالا ، اين تست سالانه تكرار شود.

به گفته پزشكان بريتانيايي عده‌اي از مردم در يك دور معيوب گير افتاده‌اند كه در آن تلاش براي خلاصي از درد باعث بروز سردرد بيشتر مي‌شود. اين هشدار را موسسه ملي بهداشت و بهبود خدمات درماني (NICE) منتشر كرده است. در اولين دستورالعملي كه اختصاصا درباره درمان سردرد توسط اين موسسه منتشر شده به تاثير سوء داروهاي مسكن اشاره شده است. حس سردرد ناشي از مصرف زياد دارو مشابه ديگر سردردها و ميگرن‌هاي رايج است، به‌طوري كه براساس گزارش سازمان جهاني بهداشت نزديك به 5 درصد مردم به اين عارضه دچارند. با اينكه براي عده زيادي از مردم استفاده از داروهاي مسكن اولين واكنش به پديده درد است، اين امكان وجود دارد كه عذاب ناشي از درد با اين كار بدتر نيز بشود. رياست هيات علمي موسسه مذكور معتقد است: «چنين رويكردي مي‌تواند به يك دور معيوب ختم شود به گونه‌اي كه در آن سردرد شما تشديد مي‌شود و شما هم مسكن بيشتري مصرف مي‌كنيد كه اين خود باعث بدتر شدن سردردتان مي‌شود. اين مساله?اي است كه مي‌توان به سادگي از آن جلوگيري كرد.» اينكه داروهاي مسكن دقيقا چگونه بر مغز تاثير مي‌گذارند، امري ناشناخته است. يك متخصص نورولوژي مي‌گويد: «در هر بازه30 روزه، يك نقطه بحراني در فاصله 10 تا 15 روز پس از شروع مصرف مسكن وجود دارد. اين براي كل جمعيت يك مشكل عظيم است. افرادي كه از نظر ابتلا به سردردهاي عصبي يا ميگرن سابقه خانوادگي دارند، ممكن است به لحاظ ژنتيكي آسيب‌پذيري بيشتري نسبت به سردرد ناشي از مسكن داشته باشند. آنها حتي اگر براي مداواي دردهاي ديگر (و نه سردرد) از داروهاي مسكن استفاده كنند هم مي‌توانند مستعد مبتلا شدن به اين عارضه باشند.»
دستورالعمل جديد NICE به پزشكان انگلستان و ولز توصيه مي‌كند به بيماران خود بگويند كه بلافاصله مصرف همه داروهاي مسكن را قطع كنند، هر چند كه چنين كاري يك ماه پر از رنج و عذاب ناشي از سردرد را براي بيمار به همراه خواهد داشت. پس از آن نشانه‌هاي بهبود بيماري قابل‌مشاهده خواهند بود. اعضاي هيات علمي NICE گفته‌اند كه مي‌توان گزينه‌هاي ديگري را براي تحت‌ كنترل در‌آوردن هرگونه سردرد در نظر گرفت، از جمله روش‌هايي از مداوا كه مبتني بر پيشگيري هستند. همچنين به پزشكان توصيه شده كه بيماران خود را صرفا براي حصول اطمينان از وجود يا عدم وجود تومور مغزي به مراكز ويژه اسكن مغز ارجاع ندهند. آنگونه كه NICE مي‌گويد علايم وجود يك تومور مغزي بايد با نشانه‌هاي ديگري همچون تغييرات رفتاري يا صرع همراه باشد. در واقع دستورالعمل جديد به تشخيص دقيق عارضه و ارجاع به مراكز تخصصي و هم‌چنين ارائه اطلاعات مستدل به افرادي كه از سردرد رنج مي‌برند، كمك خواهد كرد. افرادي هم كه ميگرن دارند، به واسطه اين دستورالعمل كيفيت تازه‌اي را از زندگي تجربه خواهند كرد. به گفته متخصصان با اين دستورالعمل جديد از فشارها كاسته خواهد شد.

براساس دستورالعمل عملكرد باليني براي تشخيص و درمان كه به تازگي منتشر شده، بزرگسالان بايد هر 5 سال يكبار براي هيپرتري‌گليسيريدمي غربالگري شوند زيرا بالابودن بيش از حد مجاز تري‌گليسيريد در خون باعث سخت و باريك شدن عروق مي‌شود که خود حملات قلبي و سکته ايجاد مي‌كند. اين وضعيت اغلب به علت شرايط زير به وجود مي‌آيد: بي‌تحرك بودن، اضافه وزن داشتن، سندرم متابوليك، ديابت نوع 2 و هيپرليپيدمي فاميليال تركيبي كه يك اختلال ژنتيكي است. بالابودن زياد تري گليسيريد خود عامل خطي براي بروز پانكراتيت هم هست، به همين دليل تشخيص و درمان آن قويا توصيه مي‌شود.
اين دستورالعمل سفارش مي‌كند: 1) بزرگسالان بايد هر 5 سال يكبار از نظر سطح تري‌گليسيريد به عنوان قسمتي از پانل ليپيد غربالگري شوند، زيرا افزايش شديد آنها شانس بروز پانكراتيت را بالا مي‌برد و افزايش کم آن نيز عامل خطري براي بيماري قلبي – عروقي محسوب مي‌شود. 2) تشخيص بايد براساس سطح تري‌گليسيريد ناشتا باشد و نه وضعيت غيرناشتا، 3) اگر هرگونه افزايشي در سطح تري‌گليسيريد ناشتا ديده شود بيمار بايد از نظر علل ثانويه هيپرليپيدمي نيز مورد بررسي قرار گيرد مانند شرايط اندوكرين و داروهاي مصرفي. علل ثانويه بايد تمركز اصلي درمان قرار داده شوند، 4) اگر فرد هيپرتري‌گليسيريدمي اوليه داشته باشد، مانند بد عملكردي كبد، چاقي مركزي، ناهنجاري‌هاي متابوليسم گلوكز و پرفشاري خون، بايد ديگر عوامل خطر قلبي – عروقي هم مورد توجه قرار گيرند، 5) بايد سابقه خانوادگي ديس‌ليپيدمي و بيماري قلبي – عروقي چك شود. اگر فرد هيپرتري‌گليسيريدمي اوليه دارد علل ژنتيك اين مشكلات ارزيابي و مشخص شود آيا خطري براي بيماري قلبي – عروقي در آينده وجود دارد يا نه، 6) هيپرتري‌گليسيريدمي خفيف تا متوسط در وهله اول با تغييرات روش زندگي، شامل تغيير و اصلاح رژيم غذايي، داشتن فعاليت فيزيكي و برنامه‌اي براي افراد داراي اضافه وزن تا از وزن خود بكاهند، درمان شود. لازم به ذکر است تري‌گليسيريد به طور طبيعي با افزايش سن بيشتر مي‌شود، اما افزايش بسيار زياد آن ممكن است دلايل ديگري هم داشته باشد مانند نوشيدن بيش از حد الكل، بارداري، داروها (مانند ديورتيك‌هاي تيازيدي، بتابلاكرها، استروژن، ايزوترتينوئين، كورتيكواستروييدها كه در شرايطي مانند آسم و آرتريت استفاده مي‌شوند، داروهاي خاصي كه براي پايين آوردن كلسترول به كار مي‌روند، مهاركننده‌هاي پروتئاز براي HIV، ساپرس‌كننده‌هاي سيستم ايمني و بعضي از آنتي‌سايكوتيك‌ها). در صورتي كه فردي عوامل خطري مانند ديابت و سابقه خانوادگي تري‌گليسيريد بالا داشته باشد، بهتر است فواصل غربالگري خود را كوتاه كند. ميزان 1000 تا 1999 تري‌گليسيريد، افزايش شديد و ميزان 2000 و بالاتر كه خيلي شديد طبقه‌بندي مي‌شود، خطر پانكراتيت را بالا مي‌برد.

فدراسيون جهاني قلب به تازگي دستورالعمل‌هاي بين‌المللي جديدي را براي تشخيص بيماري روماتيسم قلبي (RHD) منتشر كرد. اين دستورالعمل حداقل الزامات موردنياز را براي تشخيص RHD در افرادي كه سابقه روشني از تب روماتيسمي حاد (ARF) ندارند، تعريف مي‌كند و پيامدهاي جهاني و ملي مهمي در پي دارد. در دستورالعمل‌هاي کنوني تشخيص براساس اولتراسوند دريچه‌ها و حفرات قلبي (اكوكارديوگرام) است، اما با اين وجود هيچ دستورالعملي در دست نيست كه بگويد اكو نرمال كدام است. حالا دستورالعمل‌هاي جديد مبتني بر شواهد نه‌تنها به روشني تعريف مي‌كنند كه چه بيماراني بايد به عنوان موارد قطعي يا مشكوك RHD شناخته شوند، بلكه كودكان نرمال را نيز مشخص مي‌كنند. هدف اين دستورالعمل‌ جديد آن است كه حتي درجه‌هاي خفيف بيماري را نيز تشخيص دهند و در عين حال از تشخيص بيش از حد هم پيشگيري كنند. در اين دستورالعمل جديد معيار اكوكارديوگرافي نيز براساس بهترين شواهد موجود ارتقا يافته و شكل گرفته است. با به كار بردن اين دستورالعمل، امكان تشخيص سريع و دقيق بيماران مبتلا به RHD كه سابقه ARF ندارند، فراهم شده است.

يك بنياد آمريكايي كه دستورالعمل‌هاي مديريت بيماران مبتلا به بيماري مزمن كليوي را تبيين مي‌كند، اخيرا فشارخون هدف را در بيماران مبتلا به بيماري مزمن كليوي كمتر از 90/140 ميلي‌متر جيوه قرار داده است، البته در سال 2003 توسط هفتمين گزارش موسسه JNC فشارخون هدف 80/130 ميلي‌متر جيوه تعيين شده بود و حالا اين مقدار كمي افزايش يافته است. محقق ارشد اين مطالعه مي‌گويد: «وقتي در JNC 7 فشارخون كمتر از 130 ميلي‌متر جيوه را اعلام كرديم، مي‌دانستيم اين عدد قابل‌ توجيه نيست، اما بعضي محققان نگران بودند اگر هدف بالاتري انتخاب شود بيشتر پزشكان تا 145 را نيز قبول ‌كنند. در همين راستا از سال 2003، مطالعات باليني زيادي در اين رابطه انجام شده و به طور مثال نتايج مطالعه REIN-2 نشان داده نگه‌داشتن فشارخون زير 80/130 ميلي‌متر جيوه نسبت به دياستوليك 90 ميلي‌متر جيوه چندان تفاوتي ندارد و پيشرفت بيماران را به سوي بيماري كليوي مرحله آخر كند نمي‌كند. مطالعه ديگري كه با حضور 16 هزار بيماري كليوي انجام شده نيز بر همين موضوع تاكيد مي‌كند، به همين دليل كار گروه مربوطه كنترل شديد فشارخون را چندان توصيه نكرده و فشارخون زير 90/140 ميلي‌متر جيوه را قبول دارد.»