پزشکی بالینی

به همت پژوهشگران ايتاليايي، نخستين ژن‌درماني براي انواع بيماري‌هاي هموفيلي A و B در اين کشور با روش جايگزين کردن ژن معيوب که لخته نمي‌شود، ارائه خواهد شد. براساس گزارش مقامات بيمارستان سن رافائل، بنياد خيريه تله‌تون و اين بيمارستان يک توافقنامه مالي را تنظيم کردند که به واسطه آن پژوهشگران اين فرصت را پيدا مي‌کنند تا با سرمايه‌اي که در اختيارشان قرار خواهد گرفت، پيشگام ژن‌درماني براي جلوگيري از بيماري هموفيلي باشند. اين توافقنامه توسط شرکت بيوتکنولوژي امريکايي Biogen Idec امضاء شده است. در اين روش درماني جديد، متخصصان از سلول‌هاي ويروس HIV منتقل شده بي‌ضرر، به‌عنوان وسيله نقليه براي جابه‌جايي ژن جديد سالم استفاده خواهند کرد. اين روش مي‌تواند به عنوان روش پيشگام در برابر بيماري‌هاي ديگر ارثي استفاده شود .
 در هموفيلي نوع A که شايع‌ترين شکل اين بيماري است، نقص در فاکتور انعقادي 8 ديده مي‌شود و در هموفيلي B نقص در فاکتور 9 وجود دارد. هموفيلي نوع C يک نوع اختلال ژنتيکي اتوزومال است که به علت کمبود فاکتور يازده خوني ايجاد مي‌شود. لازم به ذکر است که هموفيلي A و B اختلالات انعقادي وابسته به کروموزوم جنسي هستند که به ترتيب بر اثر جهش‌هايي در ژن‌هاي F8C و F9 ايجاد مي‌شوند . اين بيماري بيشتر در افراد مذکر به وجود مي‌‌آيد، اما ممکن است افراد مونث هم به علت انحراف غيرفعال شدن کروموزوم ايکس از حالت طبيعي، به آن مبتلا شوند. تا کنون روش درماني قطعي براي اين بيماري وجود نداشته و تنها پيوند کبد براي هموفيلي A و B موثر بوده است. در صورت خونريزي شديد، فاکتور انعقادي شماره 8 خالص به افراد مبتلا به اين بيماري تزريق مي شود. روش جديد که روش ژن‌درماني است، مي‌تواند براي جلوگيري از گسترش بيماري هموفيلي موثر باشد. 

سازمان غذا و داروي آمريکا، الوکتات (Eloctate)، فاکتورضدهموفيلي نوترکيب را براي تجويز در بزرگسالان و کودکان مبتلا به هموفيليA تاييد كرد. الوکتات، اولين درمان براي هموفيليA است که با هدف کمتر کردن دفعات تزريق براي پيشگيري و کاستن از احتمال خونريزي در اين بيماران استفاده مي‌شود. الوکتات از مولکول فاکتور 8 انعقادي (با عنوان فاکتور آنتي‌هموفيليک شناخته مي‌شود) متصل به يک قطعه پروتئيني (که در آنتي‌بادي‌ها يافت مي‌شود) تشکيل شده است. چنين ويژگي باعث طول عمر بيشتر دارو در خون بيمار مي‌شود. هموفيليA يک اختلال انعقادي وابسته به جنس ارثي است که در نتيجه نقصان در ژن فاکتور 8 ايجاد مي‌شود. مبتلايان به هموفيليA ممکن است اپيزودهاي تکرارشونده خونريزي شديد، به‌خصوص در مفاصل را تجربه کنند. اثربخشي و ايمني الوکتات در يک مطالعه باليني با شرکت 164 بيمار ارزيابي شد و بر اساس نتايج آن، الوکتات در درمان اپيزودهاي خونريزي، پيشگيري و کاهش خونريزي و کنترل خونريزي در حين و پس از جراحي اثربخش است.

سازمان غذا و داروي آمريکا(FDA)، فاکتور 8 نوترکيب شرکت نوونورديسک را مورد تاييد قرار داده است. نووايت(Novoeight) براي تجويز در کودکان و بزرگسالان مبتلا به هموفيلي A، براي پيشگيري و کنترل خونريزي، کنترل وقايع انعقادي حين جراحي و پروفيلاکسي معمول با هدف افزايش فواصل وقوع اپيزودهاي خونريزي تاييد شده است. نووايت در مطالعه باليني با نام «گاردين»، يکي از بزرگ‌ترين مطالعات باليني پيش از تاييد دارو در زمينه درمان هموفيلي و روي بيش از 210 بيمار مبتلا به نوع شديد هموفيلي A مورد بررسي قرار گرفته است. نووايت به شکل جديد از پيش پرشده در ابزار تزريق با نام «ميکس پرو» وارد بازار خواهد شد. نوونورديسک قصد دارد نووايت را در آوريل 2015 و پس از اتمام پتنت انواع موجود در بازار اين فاکتور عرضه کند. هموفيلي، يک بيماري مزمن و اختلال انعقادي ارثي است. در مبتلايان، پروتئين فاکتور8 وجود ندارد يا در صورت وجود، عملکرد طبيعي ندارد. در نتيجه زمان خونريزي در آنها طولاني‌تر از معمول است. اين بيماران به مصرف پروتئين فاکتور 8 جايگزين نياز دارند. بيش از 350 هزار نفر در سراسر دنيا به هموفيلي نوع A مبتلا هستند.

سازمان غذا و داروي آمريکا، نوع نوترکيب فاکتور 9 انعقادي با نام تجاري ريکسوبيس(Rixubis) را براي درمان بيماران بزرگ‌تر از 16 سال مبتلا به هموفيلي نوع B مورد تاييد قرار داده است. ريکسوبيس براي کنترل و پيشگيري از اپيزودهاي خونريزي، مديريت جراحي (از زمان بستري بيمار براي جراحي تا زمان ترخيص) و نيز به حداقل رساندن دوره‌هاي خونريزي تجويز مي‌شود. اختلال انعقادي ارثي هموفيلي B، معمولا مردان را درگير مي‌‌كند و به دنبال موتاسيون در ژن فاکتور 9 و در نتيجه کمبود اين فاکتور ايجاد مي‌شود. مبتلايان به هموفيلي Bدر معرض خطر خونريزي‌هاي شديد مفاصلي هستند. ريکسوبيس اولين فاکتور 9 انعقادي نوترکيب است که براي پيشگيري از خونريزي در مبتلايان به هموفيلي Bتجويز مي‌شود. ريکسوبيس پروتئين تخليص‌شده توسط تکنولوژي DNA نوترکيب است. اين محصول حاوي پروتئين‌هاي انساني يا حيواني نيست. اثربخشي و ايمني ريکسوبيس در يک مطالعه چندمرکزي روي 73 مرد 12 تا 65 ساله بررسي شده است. ميزان خونريزي در بيماراني که ريکسوبيس را به صورت پروفيلاکتيک دريافت کرده بودند، سالانه 75درصد کمتر از بيماراني بود که در صورت نياز از اين دارو استفاده کرده‌اند. مطالعات تکميلي در مورد اثربخشي اين دارو در گروه کودکان در حال انجام است.

محققان آمريکايي با تغيير DNA يک ويروس شايع، توانستند دستورالعمل ساخت فاکتور 9 خوني را به آن القا کنند، به اين ترتيب از اين پس بيماران مبتلا به هموفيلي که با کمبود اين فاکتور مواجه هستند، ديگر نگراني‌اي از بابت خونريزي‌هاي حاد و کشنده نخواهند داشت. اين محققان اين ويروس تغييريافته را به بيماران تزريق کردند و البته اميدوارند که اين ويروس هم همان‌ کار هم‌قطاران خود را انجام دهد، يعني آلوده‌کردن سلول و ربودن دستورالعمل‌هاي عامل آنها و القاي دستورالعمل خود به آنها. پس از يک بار درمان با اين ويروس، 4 نفر از 6 بيمار هموفيلي که در اين مطالعه وارد شدند، توانستند همگي تزريق‌هاي هفتگي پروتئيني خود را قطع کنند. 2 نفر ديگر هم فاصله بين تزريق‌هاي خود را از روز به بيش از 2 هفته رساندند. البته به نظر مي‌رسد با اين روش درماني با افرادي مواجه شويم که کاملا درمان نشوند اما مي‌توانند کيفيت زندگي خود را بهبود بخشند. محققان اميدوارند با اين رويکرد بيماران بيشتري از رنج و عذاب تزريق‌هاي مکرر خون رهايي يابند و حتي بيماران ديگر مانند هموفيلي A نيز از مزاياي آن بهره‌مند شوند. دانشمندان فقط بايد بتوانند ويروس درست را براي رساندن ژن‌هاي ترميم‌شده به بيماران بيابند تا بيماري‌شان بهبود يابد يا کاملا درمان شود.

محققان شيوه درماني جديدي ارايه كرده اند كه در آن از ژن درماني براي ترميم ژن هاي معيوب استفاده مي شود.اين شيوه درماني مي تواند درمان بلند مدتي براي افراد مبتلا به هموفيلي B باشد. به گزارش ديلي ميل، محققان اعلام كردند كه اين شيوه براي درمان هموفيلي A نيز مورد مطالعه قرار گرفته است. هموفيلي A شكل رايج تري از بيماري هموفيلي است كه در آن افراد بيمار فاكتور 8 انعقاد خون را ندارند و در اين نوع از هموفيلي اختلالات خون ريزي از والدين به فرزند به ارث مي رسد. در هموفيلي نوع B كه از انواع نادر اين بيماري است افراد بيمار فاكتور 9 انعقاد خون را ندارند .
دكتر' چارلز آبرامز ' از انجمن هماتولوژي آمريكا و استاد خون شناسي دانشگاه پنسيلوانيا در فيلادلفيا گفت : اين شيوه براي درمان دائمي بيماران مبتلا به هموفيلي است. تاكنون مشكلات ايمني و اثر بخشي ژن درماني، مانع از كاربرد وسيع اين شيوه درماني شده است.
پژوهشگران در سال هاي گذشته با استفاده از ژن درماني در يك آزمايش دو پسر بچه فرانسوي مبتلا به يك اختلال سيستم ايمني نادررا درمان كردند اما اين دو بيمار در سال 2002 به سرطان خون مبتلا شدند . از سوي ديگر نوجوان اهل آريزونا نيز در سال 1999 براثر ژن درماني جان خود را از دست داد. اما شيوه نوين ارايه شده توسط پژوهشگران موسسه تحقيقات سرطان كالج لندن شامل استفاده از يك ناقل ويروسي جديد است كه فقط كبد را هدف قرار مي دهد. در اين راهبرد ژنهاي موثر كه موجب بروز اختلال خونريزي مي شوند با نسخه سالم جايگزين مي شوند. اين جايگزيني توسط يك ويروس در سلول هاي كبد بيمار صورت مي گيرد. اين سلول ها تنها سلول هايي در بدن هستند كه مي توانند فاكتورهاي انعقاد خون خاصي كه بيماران مبتلا به هموفيلي آنها را ندارند، بسازند.
پژوهشگران تا كنون 6 مرد مبتلا به هموفيلي B شديد را با استفاده از اين شيوه درمان كرده اند. اين بيماران فاكتور انعقاد 9 را در ميزاني كمتر از يك درصد طبيعي توليد مي كردند. هدف كلي درمان حاضر با فاكتور 9 نوتركيب، دست يابي به ميزان فاكتوري بيش از يك درصد طبيعي است. چهار مورد از 6 مورد تحت ژن درماني، درمان روزانه را متوقف كردند و خون ريزي خود به خودي آنها از بين رفت. دو نفر ديگر نيز فاصله بين تزريق فاكتور 9 را از دو تا سه بار در هفته به يك بار در هر 10روز يا دو هفته افزايش دادند. در بيماري هموفيلي زنان ژن معيوب را به فرزند انتقال مي دهند. سالانه در سراسر جهان يك مرد از هر پنج هزار مرد با هموفيلي A به دنيا مي آيد و يك مرد در هر 25 هزار مرد با هموفيلي B متولد مي شود.

این سمینار در تاریخ ۱۳ الی ۱۴ مهر ۱۳۹۰ توسط دانشگاه علوم پزشکی مشهد در سالن جرجانی دانشکده پرستاری برگزار خواهد شد. مباحث این سمینار شامل فیزیوپاتولوژی و اساس ژنتیک تالاسمی، اصول تزریق خون، اصول درمان آهن زدا + دسفرال، داروهای آهن زدای خوراکی، پیوند مغز استخوان در تالاسمی، تالاسمی اینترمدیا، هپاتیت C، روند تشخیص قبل از تولد (PND)، بسته جامع خدمات درمانی تالاسمی، کلیات هموفیلی (A و B)، اختلالات انعقادی نادر، مهارکننده، تشخیص آزمایشگاهی اختلالات انعقادی/ هموگلوبینوپاتی، درمان پروفیلاکسی، مراقبت های دندانپزشکی، تعویض مفصل در هموفیلی، اصول مراقبت از مفصل و فیزیوتراپی، اختلالات انعقادی خونریزی دهنده در زنان می باشد.

اطلاعات بیشتر