پزشکی بالینی

محققان MIT موفق به ابداع تکنولوژي آندوسکوپي جديدي شده‌اند که مي‌تواند آسان‌تر از گذشته به پزشکان براي يافتن ضايعات پيش‌سرطاني در کولون کمک کند. اين تکنيک جديد کهphotometric stereo endoscopy نام دارد، مي‌تواند همراه با تصاوير مرسوم 2 بعدي، تصاوير توپوگرافي از سطح کولون بگيرد. اين تصاوير ديدن رشد ضايعات پيش‌سرطاني را آسان‌تر مي‌کند، زيرا ضايعات سطحي اغلب با کولونوسکوپ‌هاي کنوني ديده نمي‌شوند. البته استفاده از کرومواندوسکوپي نيز نسبت به کولونوسکوپي روتين ارجحيت دارد، اما تنها مشکل آن زمان زيادي است که مي‌برد. روش جديد مي‌تواند به‌طور بالقوه کنتراستي شبيه کرومواندوسکوپي ايجاد کند و چون روشي کاملا اپتيکال است، ماده کنتراست تنها با فشار يک دکمه قابل استفاده است. photometric stereo imaging با اندازه‌گيري فاصله ميان منابع مختلف نوري و سطح کولون، مجددا توپوگرافي سطح را مي‌سازد. اين فواصل اندازه‌گيري شده، به نمايش هرگونه ضايعه‌اي روي سطح کولون کمک مي‌کند.

چندين مطالعه مشاهده‌اي نشان داده‌اند که غربالگري با کولونوسکوپي در کاهش بروز و مرگ‌ومير سرطان کولورکتال موثر است. با اين حال، هنوز به شواهد قاطع‌تري در اين زمينه نياز داريم. مطالعه مورد- شاهدي حاضر به بررسي اين نکته پرداخته که آيا غربالگري به وسيله کولونوسکوپي يا سيگموييدوسکوپي با کاهش خطر مراحل پيشرفته سرطان کولورکتال همراهي دارد يا خير؟ پژوهشگران با استفاده از داده‌هاي مربوط به 4 برنامه مراقبت سلامت در آمريکا، به ارزيابي خطر سرطان کولورکتال در 1012 بيمار داراي خطر متوسط اين سرطان که قبلا تحت غربالگري با کولونوسکوپي يا سيگموييدوسکوپي قرار گرفته بودند (با ميانگين سني 72 سال)، پرداختند: از اين تعداد 472 نفر به سرطان کولورکتال در مراحل پيشرفته مبتلا شده بودند و 538 نفر ديگر از نظر سن، جنس، برنامه مراقبت سلامت و مدت پوشش برنامه، با گروه اصلي (گروه مورد) جور شدند. اقدامات غربالگري بين 3 ماه تا 10 سال قبل از تشخيص سرطان انجام گرفته بود.
غربالگري با کولونوسکوپي با کاهش خطر مراحل پيشرفته سرطان کولورکتال به طور کلي (نسبت شانس تعديل‌شده 29/0)، در سمت چپ کولون (26/0) و در سمت راست کولون (36/0) همراهي داشت. سيگموييدوسکوپي نيز با کاهش خطر مراحل پيشرفته سرطان کولورکتال به طور کلي (50/0) و در سمت چپ کولون (26/0)- ولي نه در سمت راست کولون- همراه بود. در صورت کيفيت بالاي بررسي (يعني با آمادگي کافي و ورود کامل آندوسکوپ تا سکوم)، کولونوسکوپي با کاهش خطر مراحل پيشرفته سرطان کولورکتال به طور کلي (28/0) و در سمت چپ کولون (08/0)- ولي نه در سمت راست کولون- همراهي داشت. در صورت انجام کولونوسکوپي توسط فوق‌تخصص گوارش، اين نسبت‌هاي شانس عبارت بودند از: 26/0 به طور کلي، 17/0 براي کولون چپ و 35/0 براي کولون راست. اين يافته‌ها شواهد بيشتري را فراهم مي‌کنند مبني بر آن‌که غربالگري با کولونوسکوپي از سرطان کولورکتال در هر دو سمت کولون پيشگيري مي‌کند. عدم تاثير بررسي‌هاي باکيفيت احتمالا به اين خاطر است که شناسايي آدنوم‌ها در تعريف بررسي باکيفيت لحاظ نشده‌ است.

به تازگي نرم‌افزاري توسط محققان بيمارستان ماساچوست معرفي شده كه مي‌تواند به طور ديجيتالي كولون را پاك كند و مخاط ديواره را واضح نشان دهد. با اين توصيف آيا حالا حاضر هستيد كه كولونوسكوپي انجام دهيد؟ جاي بحثي نيست كه كولونوسکوپي مي‌تواند با تشخيص زودهنگام سرطان كولون جان‌هاي زيادي را نجات دهد، اما دلايل موجه زيادي وجود دارد که چرا عده کمي حاضرند به وسيله آن تحت غربالگري قرار گيرند زيرا بايد با مسهل کولون خود را تميز کرده و يک اسکوپ را هم درون رکتوم تحمل کنند. كولونوسكوپي مجازي كه يک روش غيرتهاجمي براي ارزيابي كولون است يك روش جايگزين جذاب براي آن به شمار مي‌رود كه البته باز هم به عمل پاك‌كردن روده با مسهل نياز دارد. اما حالا محققان ماساچوست مدعي هستند نرم‌افزار كامپيوتري ابداع كرده‌اند كه مي‌تواند به طور ديجيتالي در كولونوسكوپي مجازي، روده را از مدفوع پاك كند و به اين ترتيب تصاوير نسبتا دقيقي از ديواره كولون نمايان سازد و ضايعه‌هاي پيش‌سرطاني را نشان دهد پس ديگر نه به مسهلي نياز است و نه پروب. اين رويكرد بدون نياز به مسهل در تشخيص 91 درصد از بيماراني كه ضايعه‌هاي بزرگ‌تر يا مساوي 10 ميلي‌متر داشتند نتيجه داده و حساسيت انجام آن بسيار قابل‌مقايسه با سي‌تي کولونوگرافي مجازي همچنين كولونوسكوپي اپتيكال است. دقت اين روش يك نشانه اميدواركننده براي غربالگري افرادي است كه در نهايت شايد به كولونوسكوپي استاندارد تهاجمي نياز نداشته باشند. افراد شركت‌كننده از در اين طرح از افراد پرخطر انتخاب نشده بودند و موافقت كردند كه هم تحت روش كولونوسكوپي جديد و هم استاندارد قرار گيرند تا داده‌هاي اين او با هم مقايسه شوند.
به دنبال آن محققان نرم‌افزاري را طراحي كردند تا اسكن را تحليل كند و به طور ديجيتالي عناصر برچسب زده شده و به وسيله ماده حاجب را مانند غذاي هضم شده يا مايعات و مواد مدفوعي بردارد و ديواره روده را كه پشت اين مواد قرار گرفته‌اند، مشخص سازد تا بتوان ضايعه‌هاي مشكوك را مورد بازبيني قرار داد. البته حتي يك كولونوسكوپي مجازي بدون نيازي به مسهل در مقايسه با تست استاندارد يك ضرر دارد: اگر هنگام بازبيني تصاوير به پوليپ يا ضايعه‌هاي مشكوك برخورد شود، نمي‌توان آنها را برداشت مگر اينكه بيمار دوباره تحت كولونوسكوپي استاندارد قرار گيرد. البته بايد گفت درصدي از بيماراني كه واقعا نياز به برداشت ضايعه‌ها دارند عموما كم است زيرا متخصصان معتقدند تنها ضايعات 6 ميلي‌متر و بزرگ‌تر برداشته شوند. حدود 85 درصد از افرادي كه غربالگري شده و پوليپ دارند، اندازه پوليپ‌شان كوچك بوده و احتمال بدخيم‌شدنشان نمي‌رود. اين بيماران مي‌توانند به غربالگري با كولونوسكوپي مجازي اعتماد كنند و ديگر نيازي نيست تحت شرايط سخت كولونوسكوپي استاندارد قرار گيرند. محققان اين مطالعه اظهار اميدواري مي‌كنند كه ديگر پژوهشگران نيز نتايج را بازسازي كرده و آنها را معتبر سازند. به اين ترتيب افراد بيشتري ترغيب مي‌شوند كه تحت غربالگري قرار گيرند و از مزاياي آن بهره‌مند شوند.

سازمان غذا و داروي آمريکا پرپوپيک (Prepopik) که شامل پيکوسولفات سديم، مگنزيم اکسايد و آنهيدروز سيتريک اسيد است را براي آماده کردن کولون در بالغان پيش از کولونوسکوپي مورد تاييد قرار داده است. يک دوز پرپوپيک متشکل از دو پاکت پودر است که هر کدام در آب سرد حل و جداگانه مصرف مي‌شوند. بيماران بايد پرپوپيک را شب قبل از کولونوسکوپي و صبح روز کولونوسکوپي دريافت کنند(رژيم دوز مجزا). اگر چنين اقدامي ميسر نبود، بيماران بايد پرپوپيک را بعدازظهر و عصر روز قبل از کولونوسکوپي مصرف کنند(رژيم روز قبل). نوشيدن مايعات اضافي طي و پس از دريافت پرپوپيک بخشي از اين رژيم درماني است. به علاوه نوشيدن مايعات اضافي خطر به‌هم خوردن تعادل آب و الکتروليت را به حداقل مي‌رساند. شايع‌ترين عوارض گزارش‌شده در بالغان دريافت‌کننده پرپوپيک عبارتند از تهوع، استفراغ و سردرد.

سي‌تي‌‌کولونوگرافي که کولونوسکوپي مجازي (Virtual) يا سي‌تي‌کولوگرافي هم ناميده مي‌شود، اول بار در سال 1994 توسط Vining توصيف شد. وي در واقع از تصاوير داخل لوله‌اي شبيه‌سازي شده با کامپيوتر از کولون پر از هوا صحبت به‌ ميان آورد. در اين روش از سي‌تي‌اسکن‌هاي هليکال يا اسپيرال رايج يا تصاوير گرفته شده با رزونانس مغناطيسي استفاده مي‌شود که حجمي از اطلاعات را بي‌وقفه توليد کرده و با استفاده از نرم‌افزار پيچيده براي توليد پس‌پردازي تصاوير، امکان تهيه تصاويري از هر نقطه‌اي از کولون پر از هوا را فراهم مي‌کند.
در اين روش هم مانند کولونوسکوپي‌هاي رايج، کولون بايد تميز باشد، زيرا مدفوع مي‌تواند مانند پوليپ نشان داده شود. از سويي وجود چگالي چربي درون توده پوليپوييد مي‌تواند با توده مدفوعي اشتباه شود، هر چند پيشرفت‌هايي که در طول زمان در اين دستگاه ديده مي‌شود، تفاوت پوليپ و مدفوع را به راحتي تشخيص مي‌دهد. براي انجام سي‌تي‌‌کولونوگرافي، پس از تميز شدن کولون، روده بزرگ از هوا پرمي‌شود که اين امر با استفاده از عوامل شل‌‌کننده‌ عضلات صاف، راحت‌تر انجام مي‌شود، مانند گلوکاگون هيدروکلرايد که پريستالتيسم روده‌اي را هم کاهش مي‌دهد. البته بايد توجه داشت که اين عوامل، بازگشت هوا را به روده کوچک افزايش مي‌دهند که با تفسير عکس‌ها و رديابي اتوماتيک کامپيوتري در طول لومن پر از هوا تداخل ايجاد مي‌کند.

ادامه مطلب

براساس مطالعه‌اي كه در نشريه «راديولوژي» به چاپ رسيده، سي‌تي‌ كولونوگرافي (CTC) روش غربالگري ارجح نسبت به كولونوسكوپي اپتيكال است. در اين مطالعه به نتايج فرابررسي مطالعاتي كه در 15 سال گذشته چاپ شده‌اند، استناد شده و محققان به اين نتيجه رسيدند كه حساسيت سي‌تي‌كولونوگرافي براي تشخيص سرطان كولوركتال 1/96 درصد است، در حالي كه حساسيت كولونوسكوپي اپتيكال، برابر با 7/94 درصد گزارش شده است. گذشته از ميزان حساسيت كه تقريبا برابر است، دلايل ديگري نيز وجود دارد كه سي‌تي‌كولونوگرافي براي غربالگري بهتر است، مانند هزينه و كمتر تهاجمي بودن آن. البته بايد قبول كرد كه CTC بيماران را با اشعه مواجه مي‌كند، هر چند مقدار آن در حد نگران‌كننده‌اي نيست. از سوي ديگر، انجام CTC نيازي به سداتيو کردن بيماران ندارد و دردي را به آنها تحميل نمي‌كند، بنابراين پذيرش آن از سوي بيماران راحت‌تر صورت مي‌گيرد. نياز به آمادگي كمتر روده‌ها را نسبت به كولونوسكوپي اپتيكال، بايد به ليست مزاياي CTC افزود.

كولونوسكوپي مسلما يك عمل پزشكي مطبوع نيست اما غربالگري منظم سرطان كولون مي‌تواند به صورت بالقوه زندگي شما را نجات دهد. هر چند تاكنون گفته شده كه مردان و زنان از سن 50 سالگي غربالگري با كولونوسكوپي را شروع كنند، نتايج تحقيقات جديد نشان مي‌دهد كه تومورهاي كولون در مردان نسبت به زنان بيشتر و زودتر رخ مي‌دهد بنابراين به نظر مي‌رسد دستورالعمل‌هاي غربالگري بايد مورد بازبيني مجدد قرار گيرند. در اين مطالعه نتايج غربالگري با كولونوسكوپي بيش از 44 هزار فرد در طول 4سال بررسي شد. مردان نزديك 2 برابر بيشتر از زنان مبتلا به انواع ضايعات غيرطبيعي در كولون بودند، به‌طور مثال 25 درصد مردان در مقابل 15درصد زنان مبتلا به آدنوم بودند و حدود 5/1درصد مردان و 7/0 درصد زنان سرطان كولون داشتند. اگر سن شروع اين ضايعات را نيز در نظر بگيريم، مردان زودتر از زنان با اين ضايعات مواجه شده بودند. در واقع با بررسي‌هاي بيشتر نشان ‌داده شده كه ميان زنان و مردان يك فاصله 10 ساله از نظر بروز آدنوماهاي پيشرفته وجود دارد كه بايد در برنامه‌هاي غربالگري مدنظر قرار گيرند.

یادمان باشد اندیکاسیون های انجام سیگموئیدوسکوپی فلکسیبل و باریم انما یا کولونوسکوپی عبارتند از: وجود کاهش وزن، خونریزی از رکتوم یا آنمی همراه با یبوست به ویژه در افراد بالای 40 سال. در صورت طبیعی بودن کولونوسکوپی اقدام بعدی بررسی ترانزیت کولون است. در صورت طبیعی بودن ترانزیت کولون اقدام بعدی مانومتری آنورکتال و دفع بالون می باشد. زمان عبور از کولون زمانی طولانی تلقی می شود که 120 ساعت پس از خوردن یک کپسول سیتزمارکس (Sitzmarks) حاوی 24 نشانگر حاجب اشعه، هنوز بیش از 6 نشانگر در رادیوگرافی ساده شکم قابل مشاهده باشد.