پزشکی بالینی

دانشمندان دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس مدعی هستند که مصرف قرص‌های ضدبارداری ممکن است در کنار عوارضی مانند خستگی، چاقی و نوسانات خلقی، باعث کوچکتر شدن مغز انسان شود. محققان دریافتند، دو منطقه مغزی مهم در زنانی که از قرص ضدبارداری استفاده می‌کنند، نازکتر هستند؛ این مناطق مسئول تصمیم‌گیری و پردازش احساسات هستند. قشر اوربیتوفرونتال جانبی و قشر کمربندی خلفی می‌توانند در واکنش به هورمون مصنوعی موجود در داروی ضدبارداری، کوچک شوند. مواد مصنوعی موجود در این داروها، از تغییرات محرک هورمون‌های طبیعی در شکل و عملکرد مغز جلوگیری می‌کند. 
 در این پژوهش، محققان 90 زن را مورد بررسی قرار دادند که 44 نفر از آن‌ها تحت درمان کنترل ترکیبی بارداری قرار داشتند و 46 زن دیگر از هیچ نوع درمانی استفاده نمی‌کردند. اسکن‌های مغزی نشان داد که قشر اوربیتوفرونتال که مسئول تصمیم‌گیری است و کمربندی خلفی که به پردازش احساسات می‌پردازد، در افرادی که از قرص ضدبارداری استفاده می‌کردند، کوچکتر از حد میانگین بود. محققان هنوز مطمئن نیستند که این کوچک شدن دائمی باشد و اکنون در حال برنامه‌ریزی برای تحقیقات بیشتر هستند. این پژوهش همچنین مشخص نکرد که آیا تغییرات در ضخامت قشر اوربیتوفرونتال، در تغییرات رفتاری زنانی که قرص مصرف می‌کردند، بازتاب داشت یا خیر. نتایج این پژوهش در مجله Human Brain Mapping منتشر شده است.  

محققان آمریکایی در حال کار بر روی ماده‌ای به نام Vasalgel هستند که برای پیشگیری از بارداری مورد استفاده قرار گرفته و برخلاف روش وازکتومی برگشت‌پذیر است.  ژل تزریقی Vasalgel در اصل یک سد دفاعی است که لوله کوچک حامل اسپرم موسوم به مجرای دفران را مسدود می‌کند؛ این ژل مانند فیلتر عمل می‌کند، در این شرایط مایعات دیگر از این سد عبور کرده و تنها اسپرم در پشت آن متوقف می‌شود. 
 برای پیشگیری از بارداری طولانی‌مدت و غیر هورمونی باید از روش‌هایی مانند وازکتومی استفاده کرد که این روش تقریبا برگشت‌ناپذیر است؛ اما این ژل براحتی بدرون مجرای دفران تزریق شده و تنها مسیر حرکت اسپرم مسدود می‌شود. برای باز کردن مجدد مسیر حرکت اسپرم در مجرای دفران، یک پلیمر به این مجرا تزریق می‌شود. 
 آزمایش بالینی ژل بر روی انسان هنوز انجام نشده است، اما آزمایشات صورت گرفته بر روی خرگوش و بابون، اثربخشی این ماده را برای پیشگیری از بارداری نشان می‌دهد؛ با تزریق دوم، مجرا باز شده و حیوان قدرت باروری مجدد خود را بدست می‌آورد. اثربخشی این ژل در مردان مانند اثربخشی وسیله پیشگیری از بارداری داخل رحمی آیودی (IUD) در زنان عنوان شده است؛ همچنین ژل Vasalgel با عوارض جانبی مانند درد، عفونت و خونریزی ناشی از عمل وازکتومی همراه نیست. این ژل توسط محققان بنیاد Parsemus Foundation در دست تولید است. 

در حال حاضر روزانه200 نفر در کل دنيا به مالتيپل اسکلروزيس مبتلا مي‌شوند و مطالعات زيادي انجام مي‌شود که در مورد علت ايجاد آن به نتايج مثبتي برسند. دو مطالعه جديد در اين زمينه پيشنهاد مي‌کنند که هورمون چاقي، «لپتين» و هورمون‌هاي استفاده شده در قرص‌هاي ضدبارداري مي‌تواند خطر بروز مالتيپل اسکلروزيس را افزايش دهند. در مطالعه نخست، محققان آرژانتيني دريافتند که افراد مبتلا به مالتيپل اسکلروزيس که در سن 20 سالگي چاق بوده‌اند، در مقايسه با افرادي که چاق نبوده‌اند، با احتمال دو برابر بيشتر در سال‌هاي بعدي عمر خود به مالتيپل اسکلروزيس مبتلا خواهند شد که شايد در اين ميان لپتين نقش اساسي داشته باشد. در مطالعه دوم، محققان آمريکايي دريافتند زناني که قرص ضدبارداري مصرف کرده‌اند،35 درصد بيشتر احتمال دارد که به مالتيپل اسکلروزيس مبتلا شوند. خصوصا اگر مصرف اين قرص‌ها از يک ماه قبل از بروز علايم بيماري شروع شده باشد، اين احتمال بيشتر خواهد شد.

سازمان غذا و داروي آمريکا قرص‌هاي ضدبارداري اورژانس پلان B يک مرحله‌اي را براي استفاده بي‌نياز از نسخه در زناني که در سنين باروري هستند، تاييد کرد. در اوايل ماه ميلادي جاري، درخواست شده بود که قرص‌هاي ضدبارداري حاوي لوونورژسترول بدون ‌نياز به نسخه و بدون محدوديت سني در معرض فروش قرار گيرد. پلان B يک مرحله‌اي، تک‌دوز قرص يک‌و‌نيم ميلي‌گرمي است و به عنوان روشي اورژانس براي کاهش خطر بارداري ناخواسته استفاده مي‌شود. پلان B يک مرحله‌اي در جولاي 2009 براي استفاده بي‌نياز از نسخه در زنان بالاي 17 سال تاييد شده بود ولي تهوع، استفراغ، دردشکمي، سردرد، گيجي و حساسيت در سينه‌ها از عوارض گزارش‌شده به دنبال مصرف آن بودند. اين عوارض مشابه عوارض قرص‌هاي ضدبارداري معمولي موجود در بازار است.

شرکت داروسازي تووا، خبر از تاييد قرص‌هاي کوارتت (Quartette) حاوي لوونورژسترل/اتينيل استراديول و اتينيل استراديول براي پيشگيري از بارداري داده است. کوارتت نسل جديدي از داروهاي خوراکي جلوگيري از بارداري مورد تاييد FDA است و با هدف به حداقل رساندن خونريزي در فواصل دوره‌هاي خونريزي ماهانه توليد شده است. خونريزي در فواصل ميان دوره‌هاي طبيعي خونريزي ماهانه ممکن است به دنبال مصرف هر نوع قرص پيشگيري از بارداري، به خصوص در ماه‌هاي اوليه شروع دارو، اتفاق بيفتد و يکي از دلايل بي‌ميلي زنان به ادامه استفاده از اين روش پيشگيري از بارداري است. استروژن موجود در کوارتت در زمان‌هاي مشخص آزاد مي‌شود و سالانه 4 دوره خونريزي سبک ماهانه ايجاد مي‌کند. خونريزي ميان دوره‌اي به دنبال استفاده از کوارتت اندک است. در نتيجه احتمال قطع مصرف اين دارو به مراتب کمتر از ساير داروهاي پيشگيري از بارداري است. در مطالعه فاز 3 ارائه شده به FDA براي تاييد اين دارو که با شرکت بيش از 3 هزار زن انجام شد، اثربخشي آن در پيشگيري از بارداري تا 97درصد موفق گزارش شد. يافته‌هاي بعدي نشان دادند که شايع‌ترين عوارض ناشي از مصرف کوارتت عبارتند از سردرد، خونريزي از واژن، تهوع و استفراغ، آکنه، ديس منوره، افزايش وزن، تغييرات خلق، حملات هراس، درد پستان و حملات ميگرن.

علي‌رغم نبود شواهد معتبر در حمايت از اين باور که مصرف آنتي‌بيوتيک‌ها (غير از ريفامپين) باعث شکست قرص‌هاي ضد بارداري ترکيبي مي‌شود، بروشورهاي هر دوي اين داروها نسبت به اين تداخل احتمالي هشدار مي‌دهند. اخيرا پژوهشگران با استفاده از داده‌هاي حاصل از دو برنامه مراقبت پيمايشي ملي نقايص مادرزادي شامل نزديک به 44 هزار زن، به بررسي اين خطر پرداختند. از اين تعداد 1330 زن بارداري ناخواسته داشتند و حداقل براي مدت يک ماه قبل و کمتر از يک ماه بعد از لقاح قرص ضد بارداري مصرف کرده بودند (گروه مورد). از گروه مورد به عنوان شاهد خودشان استفاده شد تا نسبت‌هاي شانس جورشده با خود افراد براي مقايسه اثر مصرف آنتي‌بيوتيک طي 4 هفته قبل از لقاح با اثر مصرف اين داروها طي 8-4 هفته قبل از لقاح به دست بيايد. دوره زماني 4 هفته قبل از لقاح به عنوان دوره مورد مطالعه انتخاب شد زيرا بيشترين احتمال براي اثر آنتي‌بيوتيک‌ها بر خطر بارداري احتمالا مربوط به اين دوره بود. دوره زماني 8-4 هفته قبل از لقاح هم به عنوان دوره شاهد يا شيوع مورد انتظار انتخاب شد.
شيوع مصرف آنتي‌بيوتيک‌ها در زنان دچار شکست قرص‌هاي ضد بارداري 0/4 درصد طي دوره مورد و 8/3 درصد طي دوره شاهد بود (نسبت شانس 08/1، فاصله اطمينان 95 درصد: 83/1-63/0). شايع‌ترين آنتي‌بيوتيک‌هاي مورد استفاده عبارت بودند از: آموکسي‌سيلين و آمپي‌سيلين، ماکروليدها و سولفوناميدها؛ که در 80 درصد موارد براي مدت 14 روز يا کمتر تجويز شده بودند. تحليل‌هاي فرعي بر اساس نوع آنتي‌بيوتيک‌ها با قايل شدن يک فاصله يک‌‌ماهه بين دوره مورد و شاهد يا تعديل از نظر بروز عفونت‌هاي ادراري يا تنفسي فوقاني، نتوانست هيچ گونه اثر معني‌دار مصرف آنتي‌بيوتيک‌ها بر ميزان بارداري ناخواسته را اثبات کند.
غير از شواهدي که افزايش خطر بارداري ناخواسته را در صورت مصرف ريفامپين نشان مي‌دهند، هيچ گونه داده علمي قانع‌کننده‌اي به نفع شکست قرص‌هاي ضد بارداري در صورت مصرف همزمان آن‌ها با آنتي‌بيوتيک‌ها وجود ندارد. با توجه به غير ممکن بودن اثبات اين مساله که آنتي‌بيوتيک‌ها «هرگز» باعث شکست قرص‌هاي ضد بارداري نمي‌شوند، مسلما زنان مي‌توانند براي افزايش اطمينان، در دوره مصرف آنتي‌بيوتيک موقتا از کاندوم نيز استفاده کنند. پزشکان بايد بر علل اثبات‌شده شکست قرص‌هاي ضد بارداري تاکيد کنند که عبارتند از: مصرف نامنظم قرص‌ها، شروع ديرهنگام بسته جديد قرص‌ها، و جا انداختن مصرف چند قرص (خصوصا در هفته اول يا سوم دوره). همچنين تمامي مصرف‌کنندگان قرص‌هاي ضد بارداري بايد به استفاده از روش‌هاي اورژانس ضد بارداري در صورت لزوم، تشويق شوند.

نتايج مطالعه‌اي كه به تازگي منتشر شده به اين نكته اشاره مي‌كند كه انواع جديدتر قرص‌هاي ضدبارداري خطر لخته‌شدن خون را افزايش مي?دهد و شايد براي گروه خاصي از زنان غيرايمن باشند. در اين مطالعه 330 هزار زن مورد بررسي قرار گرفتند و مشخص شد افرادي كه از قرص‌هاي ضدبارداري همراه با هورمون «دروزپيرنون» استفاده مي‌كنند (كه تحت نام تجاري مانند Yaz و Yasmin به فروش مي‌رسند)، در مقايسه با ديگر قرص‌ها، با احتمال بيشتري در معرض خطر ترومبوآمبولي‌هاي وريدي قرار دارند. هر چند تعداد كل افراد در معرض خطر نسبتا كم هستند (تنها 6 مورد در هر 10 هزار نفر استفاده كننده از قرص‌هاي قديمي‌تر)، خطر استفاده از قرص‌هاي حاوي «ياز» 43 درصد بيشتر مي‌شود به طوري?که اين خطر به 1/0 درصد مي‌رسد. البته پژوهشگران معتقدند زنان نبايد از قرص‌هاي ضدبارداري وحشت داشته باشند، زيرا همه انواع ضدبارداري‌هاي خوراكي با خطر لخته شدن خون همراه است و تنها كاري كه بايد كرد، مشورت با پزشك در مورد وضعيت‌شان، شيوه زندگي، سابقه خانوادگي و پزشكي آنهاست. سن نيز از ديگر عوامل است، به طوري كه خطر لخته شدن خون به تدريج پس از سن 25 سالگي افزايش مي‌يابد و بايد آن را هم مدنظر قرار داد.

نتايج يک مطالعه که به تازگي در نشريه BMJ به چاپ رسيده، حاکي از آن است که در کشورهايي که زنان بيشتر از قرص‌هاي ضدبارداري استفاده مي‌کنند، ميزان بالاتري از سرطان پروستات و مرگ‌هاي ناشي از آن ديده مي‌شود؛ رابطه‌اي که عجيب مي‌نماياند. هنوز کاملا مشخص نيست که چرا استفاده از اين گروه داروها سرطان را در مردها تحت‌تاثير قرار مي‌دهد، اما نويسندگان پيشنهاد مي‌کنند شايد قرص‌هاي ضدبارداري با همکاري مواجهه محيطي اين کار را انجام مي‌دهند:يعني استروژن موجود در اين قرص‌ها در ادرار ترشح‌ و درنهايت در منابع آب يافت مي‌شوند. مطالعات قبلي نيز حاکي از آن بودند که شايد ارتباطي ميان مواجهه با ترکيبات استروژنيک و سرطان پروستات وجود داشته باشد. به طور مثال در يک مطالعه روي کشاورزان مشخص شد ارتباط ضعيف اما معني‌داري ميان جريب‌هاي اسپري‌شده با علف‌کش‌ها (که داراي خصوصيات اختلال در غدد اندوکرين هستند) و ميزان بالاي ابتلا به سرطان پروستات وجود دارد. در مقايسه با مواجهه مزمن شغلي با علف‌کش‌ها، ميزان استروژن موجود در قرص‌هاي ضدبارداري شايد خيلي کم به نظر برسد، اما در مقياس جمعيتي، مقادير قابل‌توجهي را تشکيل مي‌دهد. در هر حال مطالعات بيشتر در اين زمينه مورد نياز است.

سازمان غذا و داروي آمريکا در مورد افزايش خطر تشکيل لخته‌هاي خوني در زنان مصرف‌کننده قرص‌هاي ضدبارداري جديد هشدار داد. البته در خبر اخير سازمان، واژه «نگراني‌هاي باقيمانده» براي اين هشدار ذکر شده است. نسل چهارم قرص‌هاي ضدبارداري، حاوي دروزپيرنون-نوع جديد پروژستين صناعي- در مقايسه با قرص‌هاي ضدبارداري قديمي‌تر با خطر بيشتر تشکيل لخته‌هاي خوني (ترومبوآمبولي‌هاي وريدي) در مصرف‌کنندگان همراه هستند. ‌ترومبوآمبولي‌هاي وريدي، لخته‌هاي خوني هستند که اغلب در پاها شکل مي‌گيرند و مي‌توانند ‌به ريه‌ها برسند. ‌براي اين لخته‌ها واژه «نشانگان کلاس تجاري» استفاده مي‌شود؛ زيرا اغلب موارد ابتلا به دنبال پروازهاي طولاني رخ مي‌دهد. البته متخصصان معتقدند که ترومبوآمبولي‌هاي وريدي ممکن است در هر زماني اتفاق بيفتند. علايم ترومبوآمبولي وريدي عبارتند از دردپا، درد قفسه سينه يا تنگي نفس ناگهاني. نتايج اوليه مطالعات سازمان غذا و دارو روي اين دسته داروها نشان داده‌اند که در زنان دريافت‌کننده قرص‌هاي حاوي دروزپيرنون در مقايسه با مصرف‌کنندگان ساير قرص‌هاي ضدبارداري، افزايش 50 درصدي در خطر وقوع ترومبوآمبولي‌هاي وريدي مشاهده مي‌شود. البته در کل خطر وقوع چنين عوارضي در مصرف‌کنندگان قرص‌هاي ضدبارداري اندک است. اين احتمال در زنان مصرف‌کننده قرص‌هاي ضدبارداري قديمي 6 نفر در هر 10 هزار زن و در دريافت‌کنندگان نسل جديد اين قرص‌ها 10 نفر به ازاي هر 10 هزار نفر محاسبه شده است. ‌
سازمان غذا و دارو در کنار اين مطالعه 6تحقيق ديگر در اين زمينه را مجدد تحت بررسي قرار داده است که البته نتايج به‌دست آمده ضد و نقيض بوده است. در 2 مطالعه، اول هيچ تفاوتي در ميزان خطر مشاهده نشد؛ در حالي که در 2 مطالعه ديگر افزايش خطر 5/1 تا 2 برابري گزارش شد. 2 مطالعه جديد که در نشريه پزشکي «نيوانگلند» به چاپ رسيدند نيز افزايش 2 تا 3 برابري خطر را مطرح کردند.
محققان توصيه مي‌کنند که زنان مصرف‌کننده نسل جديد قرص‌هاي ضدبارداري نبايد بدون‌نظر و مشاوره پزشک درمانگر خود دارويشان را قطع کنند زيرا در بسياري از زنان هيچ گونه نگراني‌اي در اين زمينه وجود ندارد بنابراين در مورد قطع دارو در بيماراني که مدت زمان طولاني بدون بروز مشکلي از نسل جديد قرص‌هاي ضدبارداري استفاده کرده‌اند، اختلاف نظر وجود دارد، اما در مورد زناني که قصد شروع مصرف اين داروها را دارند، شايد قرص‌هاي ضدبارداري قديمي‌تر گزينه ايمن تري باشند. ‌مسلما در زنان مستعد تشکيل لخته‌هاي خوني نبايد قرص‌هاي حاوي دروزپيرنون شروع شود. ‌عوامل خطرساز در تشکيل لخته‌هاي خوني عبارتند از استعمال دخانيات، چاقي و سابقه خانوادگي تشکيل لخته‌هاي خوني در بيمار.

اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده آمريکا (FDA) مصرف داروي جديدي به نام اوليپريستال‌استات (Ulipristal) را مورد تاييد قرار داده است. اين دارو به عنوان روش پيشگيري از بارداري اورژانسي براي شرايط اورژانسي به کار خواهد رفت و به نظر مي‌رسد استفاده از آن تا 5 روز پس از برقراري رابطه جنسي مي‌تواند از وقوع بارداري جلوگيري کند.
اين دارو با نام تجاري الا (ella) به فروش خواهد رسيد. الا توسط شرکت فرانسوي اچ‌آراي توليد مي‌شود و مسوول توزيع آن در ايالات متحده شرکت دارويي واتسون است. طبق مطالعاتي که تاکنون به انجام رسيده‌ هر چه زمان مصرف الا با فاصله بيشتري از زمان برقراري رابطه جنسي صورت گيرد، اثربخشي آن در پيشگيري از بارداري کاهش مي‌يابد به طوري که اگر دارو ظرف 3 روز نخست پس از رابطه جنسي مصرف شود احتمال وقوع بارداري 9/1 درصد است اما در صورتي که طي روزهاي سوم تا پنجم مصرف شود خطر وقوع بارداري به 2/2 درصد افزايش پيدا مي‌کند. استفاده از اين دارو براي زنان بالاتر از 17 سال بدون نسخه مجاز اعلام شده است. 
توليدکنندگان اين دارو معتقدند «الا» از اثرات هورمون پروژسترون جلوگيري کرده و به اين ترتيب از وقوع تخمک‌گذاري در زنان پيشگيري مي‌کند. از طرف ديگر اين دارو پوشش سطح داخلي رحم و اندومتر را طوري تغيير مي‌دهد که شرايط براي لانه‌گزيني تخمک بارور شده نامساعد مي‌شود. به اين ترتيب حتي اگر تخمک با اسپرم بارور شود هم احتمال لانه‌گزيني کاهش يافته و باروري صورت نمي‌گيرد.
اگرچه انتظار مي‌رود الا در بازار دارويي ايالات متحده مورد استقبال قابل توجه قرار گيرد اما حتي پيش از ورود آن به بازار دارويي با مخالفت‌هايي روبه‌رو شده است. گروه‌هاي مخالف با سقط جنين معتقدند پيشگيري از لانه‌گزيني تخمک‌هاي لقاح‌يافته در واقع نوعي سقط جنين در مراحل ابتدايي تکامل محسوب مي‌شود و بنابراين بايد از آن جلوگيري کرد. در واقع آنها معتقدند الا يک داروي پيشگيري از بارداري نيست و بايد آن را در دسته داروهاي سقط جنيني طبقه‌بندي کرد. برخي از مخالفان سقط جنين در آمريکا اعلام کرده‌اند در مورد اين تاييديه اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده و توزيع داروي الا در سطح آمريکا با رييس‌جمهور اين کشور اوباما مباحثه خواهند کرد. حتي سازمان پژوهش‌هاي خانوادگي آمريکا اعلام کرده است مبارزات وسيعي را در مقابل اين دارو آغاز خواهد کرد. مخالفان سقط جنين معتقدند دولت ايالات متحده حق ندارد هيچ‌گونه بودجه‌اي را براي حمايت از داروي الا اختصاص دهد.