پزشکی بالینی

N-استيل سيستئين يک گونه استيله آمينو اسيد L-سيستئين است که به طور گسترده به عنوان پادزهر مسموميت با استامينوفن به کار مي‌رود. کاربردهاي ديگر درمان با مکمل N-استيل سيستئين که از پشتوانه شواهد علمي ‌برخوردار است، عبارتند از پيشگيري از تشديد بيماري انسدادي مزمن ريه (COPD)، پيشگيري از آسييب کليوي ناشي از ماده حاجب در اعمال تصوير برداري، کاهش شدت بيماري ناشي از ويروس آنفلوآنزا در صورت شروع دارو پيش از عفونت، درمان فيبروز ريه و درمان ناباروري در بيماران دچار نشانگان تخمدان پلي کيستيک مقاوم به کلوميفن. پژوهش‌هاي نخستين نشان مي‌دهد که N-استيل سيستئين ممکن است در پيشگيري شيميايي از سرطان، به عنوان درمان کمکي در ريشه کني هليکوباکتر پيلوري و پيشگيري از ناشنوايي ناشي از جنتامايسين در بيماران تحت دياليز نقش داشته باشد...

PDF متن کامل مقاله          HTML متن کامل مقاله

کودکان معمولا به خاطر بيماري‌ها و آسيب‌هاي دردناک به اورژانس آورده مي‌شوند. ممکن است در طول ويزيت، اقدامات تشخيصي و درماني دردناک، زجرآور يا نامطبوع بيشتري هم لازم باشد. از پزشکان اورژانس انتظار مي‌رود به گونه‌اي بي‌خطر و موثر اقدام به تسکين درد و آرام‌بخشي (sedation) کودکان کنند و تسکين درد به اين صورت از استانداردهاي مميزي اصلي در کالج طب اورژانس به شمار مي‌رود. در اين مقاله شواهد منتشر شده براي کمک به پزشکان در ارزيابي، درمان و به حداقل رساندن درد در کودکان مراجعه‌کننده به بيمارستان مرور مي‌شود...

PDF متن کامل مقاله          HTML متن کامل مقاله

ويروس آنفلوانزاي نوع (A (H1N1 جديد که منشا خوکي دارد، طي فصل بهار سال 2009 در ميان مردم مکزيک ظاهر و سپس از طريق مسافران در سرتاسر دنيا منتشر شد و سرانجام منجر به ظهور اولين پاندمي آنفلوانزا بعد از سال 1968 گرديد. تا اکتبر2009، تعداد 195 کشور موارد انساني تاييد شده پاندمي (H1N1) 2009 را گزارش کرده‌اند. هر چند که اغلب موارد ايجاد شده در اثر عفونت با ويروس (H1N1) 2009 بيماري‌هايي خود محدود، خفيف تا متوسط و بدون عارضه هستند، عوارض وخيم از جمله مرگ نيز گزارش شده‌اند. ويروس آنفلوانزاي پاندميک (H1N1) 2009 از نظر آسيب‌زايي دو تفاوت با آنفلوانزاي فصلي دارد؛ اول اينکه اغلب افراد ايمني قبلي نسبت به ويروس ندارند يا ايمني کمي دارند و عفونت در طيف سني وسيع‌تري به ويژه در ميان کودکان و جوانان گسترده است. دوم اين که ويروس مي‌تواند مجاري تنفسي تحتاني را مبتلا سازد و به ويژه در کودکان و جوانان تا ميانسالان پنوموني به سرعت پيشرونده ايجاد کند...

PDF متن کامل مقاله          HTML متن کامل مقاله

تخمين زده مي‌شود که حدود 80 ميليون آمريکايي (يک نفر از هر 3 نفر جمعيت ايالات متحده) مبتلا به بيماري‌هاي‌ قلبي ـ عروقي باشند که علت اصلي موربيديته و مرگ و مير در سراسر جهان محسوب مي‌شوند. تنها در ايالات متحده، هر سال بيش از 850 هزار مورد مرگ در اثر بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي روي مي‌دهد و بيش از 8 ميليون آمريکايي يک بار دچار حمله قلبي شده‌اند. هر سال تقريباً 7 ميليون عمل [جراحي يا مداخله‌اي] قلبي ـ عروقي فقط در بيمارستان‌هاي ايالات متحده انجام مي‌شود. بازتواني قلبي برنامه جامعي است مشتمل بر ارزيابي بيمار، کاهش عوامل خطرزاي او (مثل کنترل چربي‌ها، تنظيم وزن بدن)، فعاليت فيزيکي و مراقبت در طول زمان است که براي کاستن از اثرات بيماري قلبي ـ عروقي طراحي شده است و ابزاري اثربخش براي تخفيف شدت بيماري و ناتواني محسوب مي‌شود. پزشکان خانواده اجراي بخش‌هاي زيادي از اصول بنيادي بازتواني جامع قلبي را به صورت بخشي از طبابت روزمره خود بر عهده دارند. با اين حال، به کارگيري برنامه‌هاي اختصاصي بازتواني قلب سبب تقويت بيشتر اصول تغذيه، فعاليت فيزيکي، کاهش عوامل خطرزا و تندرستي بيماران مي‌شود. با وجودي که شواهدي در دست است که نشان مي‌دهد برنامه‌هاي ساختاريافته سبب بهبود کيفيت زندگي مي‌شوند و مرگ‌ و مير بيماران مبتلا به بيماري شريان کرونري (و ساير اشکال منتخب بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي) را مي‌کاهند، استفاده از خدمات بازتواني قلبي کمتر از حد مورد انتظار است...

PDF متن کامل مقاله          HTML متن کامل مقاله

مردي 24 ساله با مراجعه به يک درمانگاه سرپايي ذکر مي‌کند که 36 ساعت قبل يک مقاربت جنسي مشکوک بدون استفاده از کاندوم داشته است. وي در گذشته نيز به اين درمانگاه مراجعه کرده و چند آزمون منفي براي عفونت با ويروس نقص ايمني انساني (HIV) داشته است که آخرين آنها 6 ماه قبل بوده است. او چگونه بايد مورد ارزيابي و درمان قرار گيرد؟ ...

PDF متن کامل مقاله          HTML متن کامل مقاله

پوست، بزرگ‌ترين عضو بدن است. کارکردهاي آن شامل حفاظت مکانيکي در مقابل دنياي خارج، تنظيم حرارت، ادراک حسي، کنترل مايعات، مراقبت ايمني و حفاظت در برابر اشعه ماوراي بنفش (UV) است. نارسايي در آخرين کارکرد، منجر به طيفي از ضايعات پوستي از پيش‌سازهاي خوش‌خيم تا سرطان پوست و بدخيمي آشکار مي‌شود. سرطان هاي پوست را مي‌توان به طور کلي به دو گروه تقسيم کرد: غيرملانومي و ملانوم. سرطان‌هاي غيرملانومي پوست، شايع‌ترين سرطان‌ها در ايالات متحده هستند. بيش از 1.000.000 مورد از اين سرطان‌ها در سال 2008 تشخيص داده شدند. اين سرطان‌ها به صورت تيپيک، بيماري افرادي با پوست روشن و فاقد ملانين هستند و ارتباط مستقيمي با مواجهه با خورشيد دارند. همانطور که انتظار مي‌رود، فراواني اين سرطان‌ها با کاهش عرض جغرافيايي (به معناي افزايش مواجهه با خورشيد)، کار در فضاي آزاد (مثلا کشاورزي) و بالا رفتن سن، افزايش مي‌يابد. تشخيص سرطان‌هاي پوست، ممکن است دشوار باشد زيرا تنوع گسترده‌اي در نماي ظاهري آنها از نظر رنگ، ريخت‌شناسي و بافت وجود دارد. به همين صورت، توان زيست‌شناختي آنها نيز از عدم فعاليت تا موربيديته تهاجمي و مرگ‌ومير، متغير است. ملانوم در تمام گروه‌هاي نژادي رخ مي‌دهد هر چند که ارتباطي ميان افزايش مواجهه با خورشيد و کاهش محتواي ملانين ديده شده است...

PDF متن کامل مقاله          HTML متن کامل مقاله

ندول‌هاي منفرد ريوي، يافته‌هاي راديولوژيک شايعي هستند که نوعا به صورت اتفاقي طي راديوگرافي قفسه سينه يا سي‌تي اسکن گردن، قفسه سينه و شکم آشکار مي‌شوند. پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد تصميم‌گيري کنند که ارزيابي و بررسي يک ندول منفرد ريوي را پس از شناسايي چگونه دنبال نمايند. تشخيص‌هاي افتراقي براي ندول‌هاي ريوي شامل علل خوش‌خيم و بدخيم هستند. قطر 8 ميلي‌متر يا بيشتر، تراکم شيشه مات (ground-glass)، حاشيه‌هاي نامنظم، و زمان دو برابر شدن بين يک ماه و يک سال، مطرح‌کننده بدخيمي هستند. کالج پزشکان قفسه سينه آمريکا اخيرا راهکارهايي را براي ارزيابي ندول‌هاي ريوي منفرد، عمدتا بر اساس اندازه ندول و عوامل خطرزا براي سرطان ارايه کرده است. الگوريتم‌هاي ارايه‌شده براي بررسي ضايعات کوچک‌تر از 8 ميلي‌متر و آنهايي که 8 ميلي‌متر يا بزرگ‌تر هستند، روش‌‌هاي پيگيري متفاوتي را توصيه مي‌کنند. از توموگرافي با گسيل پوزيترون(PET) ـ فلورو دي‌اکسي گلوکز مي‌توان به منظور کمک به تصميم‌گيري در مواقعي که احتمال پيش‌آزمون (pretest probability)‌ سرطان و نتايج تصويربرداري متناقض هستند، استفاده کرد. هر بيمار داراي شواهد ندولي با رشد قابل توجه طي مدت پيگيري، بايد تحت بيوپسي قرار گيرد تا علت آن شناسايي شود. دليل منطقي براي پايش دقيق يک ضايعه ريوي که به صورت اتفاقي کشف شده آن است که شناسايي و درمان سرطان ريه در مراحل اوليه ممکن است به کاهش موربيديته و مرگ‌ومير منجر گردد...

PDF متن کامل مقاله          HTML متن کامل مقاله

خانمي 76 ساله و سالم، براي اولين بار به يک مرکز ارايه مراقبت‌هاي اوليه مراجعه مي‌کند. وي مي‌گويد که روزي يک بار اجابت مزاج دارد و خونريزي رکتال را ذکر نمي‌کند. بيمار سابقه خانوادگي سرطان کولورکتال ندارد. وي گزارش مي‌کند که طي آزمايش‌هاي ژنيکولوژي، آخرين بار در سن 65 سالگي، آزمون نواري منفي مدفوع داشته است. آيا به اين بيمار غربالگري از نظر سرطان کولون را توصيه مي‌کنيد؟ در چنين حالتي چه آزموني مورد توصيه شما خواهد بود؟ ...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

تاندينيت باي‌سپس عبارت است از التهاب تاندون اطراف سر بلند عضله باي‌سپس. علت تاندينوز باي‌سپس، دژنراسيون تاندون در اثر ورزش‌هاي نيازمند حرکت دست‌ها در سطح بالاتر از سر (overhead) يا در اثر فرايند طبيعي سالخوردگي است. التهاب تاندون باي‌سپس در ناودان باي‌سيپيتال که تاندينيت اوليه باي‌سپس خوانده مي‌شود، در 5 بيماران مبتلا به تاندينيت باي‌سپس رخ مي‌دهد. تاندينيت و تاندينوز باي‌سپس معمولا با پارگي‌هاي روتاتور کاف يا ضايعات لابروم فوقاني از قدام تا خلف(1) (SLAP) همراهند. بيماران مبتلا به تاندينيت يا تاندينوز باي‌سپس معمولا از يک درد مبهم عميق و ضربان‌دار در قدام شانه شکايت مي‌کنند. حرکات مکرر دست‌ها در سطح بالاتر از سر علايم را آغاز يا تشديد مي‌کند. شايع‌ترين يافته‌ باليني منفرد در تاندينيت باي‌سپس، تندرنس نقطه‌اي ناودان باي‌سيپيتال در حالتي است که بازو 10 درجه به داخل چرخيده باشد. تزريق موضعي ماده بي‌حسي در داخل غلاف تاندون باي‌سپس ممکن است درماني و تشخيصي باشد. سونوگرافي براي مشاهده کلي تاندون ارجح است در حالي که تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI) يا سي‌تي آرتروگرافي براي مشاهده تاندون داخل مفصلي و پاتولوژي مرتبط بهتر هستند. درمان محافظه‌کارانه تاندينيت باي‌سپس شامل استراحت، يخ، مسکن‌هاي خوراکي،‌ فيزيوتراپي يا تزريق کورتيکواستروييد به داخل غلاف تاندون باي‌سپس است. در صورت شکست اقدامات محافظه‌کارانه پس از 3 ماه يا در صورت آسيب شديد تاندون باي‌سپس بايد جراحي را در نظر گرفت...

PDF متن کامل مقاله          HTML متن کامل مقاله

انتقال جهاني ويروس جديد آنفلوانزاي A (H1N1) از ماه ژوئن 2009، يعني مقارن با اعلام جهانگيري اين بيماري از سوي سازمان جهاني بهداشت، ادامه يافته است. اين روند انتقال احتمالا در خلال پاييز و زمستان 2010-2009 در نيمکره شمالي ادامه خواهد يافت و حتي امکان دارد افزايش يابد...
واکسيناسيون آنفلوانزا، موثرترين روش براي پيشگيري از آنفلوانزا و عوارض آن است. با اين حال، واکسن‌هاي فعلي که براي آنفلوانزاي فصلي به کار مي‌روند، احتمالا باعث محافظت در برابر ويروس H1N1 نمي‌شوند. به همين دليل کميته مشورتي مربوط به روش‌هاي ايمن‌سازي وابسته به مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌هاي ايالات متحده (CDC)، در کنار توصيه‌هاي مربوط به واکسيناسيون آنفلوانزاي فصلي، توصيه‌هاي خاصي در مورد واکسيناسيون عليه H1N1 منتشر نموده است.

کلوييدها و اسکارهاي هيپرتروفيک، نوعي پاسخ التيامي تشديديافته هستند که درمان آنها براي پزشکان چالش‌برانگيز است. بيماران در معرض خطر ايجاد کلوييد معمولا کمتر از 30 سال سن دارند و پوست آنها تيره است. پوست روي جناغ، شانه‌ها و بازوها، نرمه گوش و گونه‌ها، بيش از ساير نواحي مستعد ايجاد کلوييد و اسکار هيپرتروفيک هستند...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

اختلال وسواسي ـ جبري، بيماري است که مي‌تواند منجر به ناتواني فراوان شود. اين بيماري اغلب تشخيص داده نشده و تحت درمان قرار نمي‌گيرد. پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد با انواع تظاهرات مختلف اختلال وسواسي ـ جبري آشنا باشند و بتوانند کليدهاي وجود وسواس يا جبر را تشخيص دهند. تشخيص صحيح و آموزش درباره ماهيت اين بيماري اولين گام‌هاي مهم در بهبود آن هستند. درمان به ندرت علاج‌بخش است اما علايم بيماران مي‌تواند به وضوح بهبود يابد. درمان خط اول توصيه شده، درمان رفتاري ـ شناختي با مواجهه و پيشگيري از پاسخ يا استفاده از مهارکننده‌هاي اختصاصي بازجذب سروتونين است. دوز داروهاي لازم براي درمان اختلال وسواسي ـ جبري اغلب بالاتر از ميزان استفاده شده براي ساير انديکاسيون‌ها و مدت زمان لازم براي پاسخ به طور معمول طولاني‌تر است. مجموعه‌اي از گزينه‌ها براي درمان اختلال وسواسي ـ جبري مقاوم از جمله تقويت مهارکننده‌هاي اختصاصي بازجذب سروتونين با يک داروي آنتي‌سايکوتيک آتيپيک است. اختلال وسواسي ـ جبري، يک بيماري مزمن با ميزان عود بالا است. قطع درمان بايد با احتياط انجام شود. بيماران بايد به دقت از نظر افسردگي همزمان و افکار خودکشي مورد پايش قرار گيرند...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

سکته‌هاي مغزي را مي‌توان در يکي از گروه‌هاي سکته مغزي ايسمکيک، خونريزي داخل مغزي و خونريزي ساب آراکنوييد قرار داد. بيدار شدن با نقايص نورولوژيک کانوني يا شروع ناگهاني آنها، شاه علامت تشخيص سکته مغزي ايسکميک است.شايع‌ترين علايم تظاهر کننده سکته مغزي ايسکميک عبارتند از اشکال در تکلم و ضعف يک نيمه بدن. براي سکته مغزي مقلدهاي بسياري وجود دارد که 2 مورد از شايع‌ترين آنها وضعيت پس از تشنج (postictal) و هيپوگليسمي هستند. اخذ شرح حال کامل و انجام آزمون‌هاي کمکي معمولا مقلدهاي سکته مغزي را رد خواهد کرد...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

مردي 47 ساله به دليل وجود اسهال از 10 روز گذشته با شما مشاوره مي‌کند. وي 3 هفته قبل براي شرکت در يک جلسه دانشگاهي به بانکوک مسافرت کرده است. وي در حال حاضر به حمله‌هاي گهگاهي دل درد کرامپي دچار مي‌شود و در کل احساس ناخوشي دارد؛ وي به کاهش وزن دچار نشده و در مدفوع خود خون يا موکوس مشاهده نکرده است. او در چند روز گذشته از لوپراميد استفاده کرده که تاثير زيادي نداشته است....

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

کمردرد مزمن، مشکلي شايع در مراقبت‌هاي اوليه است. شرح حال و معاينه فيزيکي بايد بيمار را در يکي از گروه‌هاي زير قرار دهد: 1- کمردرد غيراختصاصي، 2- کمردرد ناشي از راديکولوپاتي يا تنگي کانال نخاع، 3- کمردرد ارجاعي ناشي از منشا غيرنخاعي يا 4- کمردرد ناشي از ساير علل مشخص نخاعي. در بيماراني که کمردرد ناشي از راديکولوپاتي، تنگي کانال نخاعي يا ساير علل مشخص نخاعي دارند، تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI) يا سي‌تي اسکن مي‌تواند تشخيص را تاييد و درمان را هدايت کند. راديوگرافي مهره‌هاي کمري را بايد در بيماران مبتلا به درد غيراختصاصي حداقل به مدت 2-1 ماه به تعويق انداخت چرا که شواهدي از بهبود پيامدها وجود ندارد. استامينوفن و داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي داروهاي خط اول براي کمردرد مزمن هستند. ترامادول، اپيوييدها و ساير داروهاي کمکي ممکن است براي بيماراني که به داروهاي ضد التهاب غيراستروييدي پاسخ نمي‌دهند، سودمند باشند. طب سوزني، ورزش، برنامه‌هاي بازتواني چندتخصصي، ماساژ، رفتاردرماني و دستکاري (manipulation) ستون فقرات در برخي شرايط باليني موثر هستند. بيماران دچار علايم ريشه عصب (radicular) ممکن است از تزريق اپي‌دورال استروييد سود ببرند اما مطالعات نتايج متفاوتي به همراه داشته‌اند. اغلب بيماران مبتلا به کمردرد مزمن از جراحي سود نمي‌برند. ارزيابي جراحي را مي‌توان براي برخي بيماران مبتلا به ناتواني‌هاي کارکردي يا درد مقاوم عليرغم درمان‌هاي غيرجراحي متعدد در نظر گرفت...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

سالانه نزديک به دو ميليارد نفر با هواپيما مسافرت مي کنند. دست اندرکاران مسايل سلامت جامعه و مسافران بايد از خطرات بالقوه مربوط به پرواز با هواپيما براي سلامت انسان آگاه باشند. تغييرات محيطي و فيزيولوژيک که طي پرواز ايجاد مي‌شود مي‌تواند منجر به هيپوکسي و اتساع گازي (gas expansion) شود که موجب تشديد بيماري هاي مزمن يا بروز اورژانس‌هاي طبي در هنگام پرواز شود. ارتباط بين ترومبوفلبيت و پروازهاي طولاني مدت، قرارگيري در برابر پرتوهاي کيهاني، تاخير پروازي (jet lag) و کيفيت هواي داخل کابين از موارد نگران کننده مرتبط با مسافرت‌هاي هوايي است. اورژانس‌هاي طبي در طول پرواز به شدت شايع هستند؛ زيرا تعداد افراد داراي سابقه بيماري‌هاي مزمن که مسافرت هوايي را انتخاب مي‌کنند، رو به افزايش است. هم اکنون امکاناتي نظير جعبه کمک‌هاي اوليه و پيشرفته، دفيبريلاتورهاي خارجي خودکار و امکان برقراري تماس با تيم پزشکي از داخل هواپيما به منظور راهنمايي، براي کمک به خدمه پرواز و پزشکان داوطلب در مواقع اورژانس هوايي در داخل هواپيما فراهم است...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

بيمار52 ساله‌اي كه به عنوان مسئول پذيرش فعاليت مي‌كرد، با زخمي روي قوزک پا که از يک سال قبل ايجاد شده است، مراجعه مي‌کند. استفاده از داروهاي مخدر ضددرد يک تا دو بار در روز و بالا بردن پا موجب کاهش درد مي‌شود. اين خانم سابقه‌اي از ديابت ندارد و سيگار نمي‌کشد. در معاينه فيزيکي يک زخم با قطر تقريبا 5 سانتي‌متر بالاي قوزک داخلي مشاهده مي‌شود. زخم داراي بستر گرانولاسيون تميز است و به وسيله پوست هيپرپيگمانته احاطه شده است. نبض‌هاي پا به راحتي قابل لمس هستند. اين بيمار چگونه بايد ارزيابي و درمان شود؟ ...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

پزشکان خانواده نقش مهمي‌ در ارزيابي، شناسايي، درمان و پيشگيري يا به تعويق انداختن کاهش بينايي در افراد مسن دارند. تقريبا يک نفر از هر 28 بزرگسال بالاتر از 40 سال آمريکايي، ضعف بينايي دارد. کاهش بينايي با افسردگي، انزواي اجتماعي، افتادن و اشتباه در مصرف دارو همراه است و مي‌‌تواند منجر به توهم‌‌هاي آزاردهنده شود. بزرگسالان بالاتر از 65 سال بايد با توجه به اختلالات خاصي از قبيل رتينوپاتي ديابتي، عيوب انکساري، کاتاراکت، گلوکوم و دژنرسانس ماکولار مرتبط با سن، هر يک تا دو سال، از نظر مشکلات بينايي مورد غربالگري قرار گيرند. عوارض جانبي مرتبط با بينايي دارو‌هايي متداول مانند آميودارون يا مهارکننده‌‌هاي فسفودي‌استراز را بايد به هنگام ارزيابي مشکلات بينايي مورد توجه قرار داد. تشخيص و درمان سريع کاهش بينايي ناگهاني همانند درمان رتينوپاتي ديابتي، عيوب انکساري، کاتاراکت، گلوکوم و دژنرسانس مرتبط با سن ماکولا مي‌‌تواند نجات‌بخش بينايي باشد. درمان تهاجمي‌ طبي ديابت، پرفشاري خون و هيپرليپيدمي‌؛ تشويق به قطع مصرف سيگار؛ کاهش مواجهه با نور ماوراي بنفش و واکنش مناسب در قبال عوارض جانبي دارو‌ها مي‌‌تواند بينايي را در بسياري از افراد مسن حفظ نمايد. آنتي‌اکسيدان‌‌ها و مکمل‌‌ها از دژنرسانس مرتبط با سن ماکولا پيشگيري نمي‌‌کنند ولي ممکن است در کساني که بيماري پيشرفته دارند، نقشي در کند کردن پيشرفت داشته باشند...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

مردي 68 ساله تغييراتي را در ناخن انگشت شست پاي چپش گزارش مي‌کند. انتهاي ديستال اين ناخن از 2 سال قبل تغيير رنگ داده است. ناخن به قدري ضخيم شده که کوتاه کردن آن دشوار شده و هنگام پوشيدن کفش‌هاي خاصي دچار درد مي‌شود. در معاينه باليني، ناخن ضخيم به نظر مي‌رسد و ماده زرد تکه‌تکه‌اي زير آن ديده مي‌شود و تغيير رنگ بخش ديستال بيشتر از بخش پروگزيمال است. پوست حاشيه‌اي ناخن طبيعي است، هر چند که فضاي بين انگشتي انگشت کوچک ماسره شده است. چگونه بايد اين بيمار را درمان کرد؟ ...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

بيماران اغلب براي کاستن از شدت چاقي و پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي‌ـ‌­عروقي، به رژيم‌هاي غذايي تجاري روي مي­‌آورند. چنين برنامه‌­هايي شامل رژيم‌هاي بسيار کم­‌کربوهيدرات، کم‌­کربوهيدرات، بسيار کم‌­چربي و مديترانه‌­اي هستند. شواهد انتشاريافته درباره چندين رژيم محبوب در ميان مردم، مشاوره دادن به بيماران درباره منافع و مضرات چنين برنامه‌­هايي را براي پزشکان ساده‌تر کرده است. با وجود داده‌هايي که ثابت مي‌­کند رژيم‌هاي غذايي اتکينز(1)، زون(2)، شوگر باسترز!(3) و ساوت بيچ(4) در کاهش وزن موثرند و پيامدهاي زيان­‌آور بيماري­‌محور را افزايش نمي‌­دهند، شواهد اندکي دال بر سود بيمارمحور اين رژيم‌ها در دست است. در مقابل، داده‌هاي وسيعي در مورد پيامدهاي بيمارمحور رژيم مديترانه‌­اي وجود دارد که نشان‌دهنده کاهش چشمگير خطر ميزان مرگ‌و‌مير و ميزان انفارکتوس قلبي کشنده و غيرکشنده است. انجمن قلب آمريکا در سال 2006 راهکارهايي را منتشر ساخت که توصيه‌­هاي گسترده­‌اي از رژيم‌هاي غذايي مختلف را در قالب يک برنامه واحد ارايه کرده­ است. پزشکان بايد بر رژيم‌هايي تاکيد کنند که غني از ميوه­‌جات، سبزيجات و اسيدهاي چرب سالم هستند و مصرف چربي‌هاي اشباع را محدود مي­‌سازند. يک رويکرد چندمرحله‌­اي متناسب با شرايط هر بيمار همراه با تلفيق يک يا دو مداخله رژيمي به فاصله هر 6-3 ماه، مي‌­تواند راهي عملي براي کمک به کاهش خطر بيماري‌هاي قلبي‌ـ‌­عروقي بيمار باشد...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

پزشکان خانواده، اغلب درمان بلع مواد مختلف در کودکان را ـ که اغلب آنها ماهيت غيرسمي دارند ـ عهده‌دار هستند. پزشکان بايد شماره تلفن مرکز کنترل مسموميت را بدانند و ارزيابي مناسب اوليه در موارد بلع سموم را فراگرفته باشند. ترياژ فوري که شامل تثبيت راه هوايي، تنفس و گردش خون است، بسيار ضروري محسوب مي‌شود. درمان‌هاي مناسب حمايتي يا مختص سموم بايد آغاز شوند. آلودگي‌زدايي معده، با اقداماتي نظير زغال فعال‌شده و شستشوي معده، ديگر به‌طور رايج توصيه نمي‌شوند. اين روش‌ها بايد با حمايت مرکز کنترل مسموميت و تنها در شديدترين موارد به کار گرفته شوند. استفاده از ايپکاک نيز ديگر توصيه نمي‌شود. کودکي را که علايم اندکي دارد يا تنها شاهد مواجهه او با سم بوده‌اند مي‌توان در منزل تحت پايش قرار داد. با اين حال برخي از داروهاي طولاني‌اثر، اثرات سمي تاخيري دارند و نيازمند نظارت بيشتر هستند...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

اپيديديميت و اورکيت به طور معمول در بيماران سرپايي مشاهده مي‌شوند. اغلب مردان بين سنين 35-14 سال به اين وضعيت‌ها دچار مي‌شوند و کلاميديا تراکوماتيس و نيسريا گونوره، شايع‌ترين پاتوژن‌هاي اين گروه سني هستند. در گروه‌هاي سني ديگر، باکتري‌هاي کوليفرم پاتوژن‌هاي اصلي به شمار مي‌روند. مردان مبتلا به اپيديديميت و اورکيت به طور معمول با شروع تدريجي درد اسکروتوم و علايم عفونت دستگاه ادراري تحتاني از جمله تب مراجعه مي‌کنند. اين علايم به افتراق اپيديديميت و اورکيت از پيچش بيضه که يک اورژانس جراحي است، کمک مي‌کنند. يافته‌هاي فيزيکي معمول عبارتند از: اپيديديم‌ يا بيضه متورم و دردناک موجود در محل آناتوميک طبيعي با رفلکس کرماستريک تغيير نيافته در همان طرف. مطالعات آزمايشگاهي، از جمله رنگ‌آميزي گرم ترشح پيشابراه، آزمايش تجزيه ادرار و کشت ادرار و آزمون واکنش زنجيره‌اي پليمراز براي کلاميديا تراکوماتيس و نيسريا گونوره به هدايت درمان کمک مي‌کنند. درمان سرپايي اوليه به صورت تجربي است که شايع‌ترين پاتوژن‌ها را مورد هدف قرار مي‌دهد. در هنگام شک به عفونت با کلاميديا تراکوماتيس يا نيسريا گونوره، تجويز سفترياکسون و داکسي‌سيکلين توصيه مي‌شود. در صورت شک به باکتري‌هاي کوليفرم، افلوکساسين يا لووفلوکساسين توصيه مي‌شود...

مردي 61 ساله به علت اپيستاکسي از سمت چپ بيني که از 1 ساعت قبل شروع شده است به بخش اورژانس مراجعه مي‌کند. بيمار تخمين مي‌زند که حدود نصف يک فنجان خون از دست داده است و عنوان مي‌کندکه سابقه‌اي از گرفتگي بيني، اپيستاکسي قبلي، تروما، استعداد به خونريزي يا کبودشدگي‌هاي مکرر ندارد. بيمار سابقه ابتلا به پرفشاري خون را مي‌دهد. داروهاي بيمار شامل آتنولول و آسپيرين بچه هستند. نحوه ارزيابي و درمان اين بيمار چگونه است؟ ...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

براساس داده‌هاي پيمايشي که در آنها تشخيص آسم بر مبناي ارزيابي پزشک گذاشته مي‌شود، تخمين زده شده است که تقريبا 7 از آمريکايي‌ها در حال حاضر مبتلا به آسم هستند. اين بيماري افراد همه نژادها و گروه‌هاي قومي را در سراسر دنيا، از نوزادي تا سن بالا درگير مي‌کند. پسربچه‌ها کمي بيش از دختربچه‌ها مبتلا مي‌شوند، در حالي که پس از بلوغ، زنان بيش از مردان مبتلا مي‌شوند. افزايش قابل توجه شيوع آتوپي و آسم در چند دهه اخير در کشورهاي غربي و به تازگي در کشورهاي کمتر توسعه يافته مشاهده شده است. تخمين‌ها نشان مي‌دهند که تا 300 ميليون نفر در سراسر دنيا مبتلا هستند...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

شايع‌ترين علت دمانس بيماري آلزايمر است. دمانس يک نشانگان باليني است که با يک سلسله علايم و نشانه‌ها شامل اختلال حافظه، اختلال زبان (تکلم)، تغييرات روان‌شناختي و روان‌پزشكي و اختلال در فعاليت‌هاي روزمره زندگي تظاهر مي‌کند. بيماري آلزايمر يک بيماري ويژه است که حدود 6 از افراد بالاي 65 سال را درگير مي‌کند و بروز آن با افزايش سن بيشتر مي‌شود...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

دمانس نشانگاني باليني است با مجموعه‌اي از علايم و نشانه‌ها که به صورت اختلالاتي در حافظه، اختلال زبان، تغييرات روان‌شناختي و روان‌پزشکي، و مختل شدن فعاليت‌هاي روزمره تظاهر مي‌يابند. بيماري آلزايمر يک بيماري خاص است که شايع‌ترين علت دمانس است. در اين مقاله، که نخستين مقاله از مجموع دو مقاله است، به مرور مسايل باليني و مراقبتي نشانگان دمانس مي‌پردازيم. مقاله دوم بر بيماري آلزايمر متمرکز خواهد بود...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

زنان باردار در هر سني بايد پيش از هفته 20 بارداري توسط آزمون‌هاي تشخيصي تهاجمي و غربالگري براي ناهنجاري‌هاي کروموزومي تحت بررسي قرار گيرند. پيشرفت‌هاي جديد در روش‌هاي غربالگري، تعداد گزينه‌هاي موجود براي بيماران را افزايش داده است. گزينه‌هاي تشخيصي عبارت‌اند از نمونه‌گيري از پرز‌هاي کوريوني در سه ماهه اول و آمنيوسنتز در سه ماهه دوم. گزينه‌هاي تشخيصي در سه ماهه نخست شامل آزمون شفافيت پشت گردن (nuchal translucency) همراه با اندازه‌گيري پروتئين A مرتبط با بارداري و گنادوتروپين کوريوني انسان هستند. آزمون شفافيت پشت گردن به تنهايي، به اندازه مجموع گزينه‌هاي قبلي اثربخش نيست. گزينه‌هاي غربالگري در سه ماهه دوم شامل غربالگري سرمي با استفاده از غربالگري سه‌گانه يا چهارگانه و سونوگرافي هستند. همچنين ممکن است بيماران ترکيبي از آزمون‌هاي غربالگري سه ماهه اول و دوم را با يک روش متمرکز توالي گام به گام يا توالي مشروط برگزينند. اين گزينه‌ها عبارت‌اند از تجزيه و تحليل پروتئين A پلاسمايي مرتبط با بارداري با يا بدون آزمون شفافيت پشت گردن همراه با غربالگري چهارگانه. يک آزمون منسجم همراه با آزمون شفافيت پشت گردن اثربخش‌ترين روش براي زناني است که در سه ماهه اول مراجعه مي‌کنند. اگر آزمون شفافيت پشت گردن موجود نباشد، آزمون تکميلي سرم مادري، بي‌خطرترين و موثرترين آزمون است. در مورد زناني که تا سه ماهه دوم مراجعه نمي‌کنند غربالگري چهارگانه توصيه مي‌شود. مشاوره جامع بايد براي همه زنان باردار فراهم باشد. استفاده از آزمون‌هاي غربالگري اختصاصي به در دسترس بودن اين آزمون‌ها و ترجيح بيمار بستگي خواهد داشت...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

در ايالات متحده تقريبا 8 ميليون زن و 2 ميليون مرد دچار استئوپورز هستند. شکستگي‌هاي مرتبط با آن علت شايع و قابل پيشگيري موربيديته و مرگ‌ومير در حداکثر 50 زنان مسن‌ است. کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده(1) (USPSTF)استفاده از جذب سنجي اشعه X با انرژي دوگانه(2)(DEXA) را براي غربالگري تمامي زنان 65 سال به بالا و زنان 64-60 ساله‌اي که در معرض خطر بالاي شکستگي هستند، توصيه مي‌کند. برخي سازمان‌ها مدنظر قراردادن غربالگري را در همه مردان 70 سال به بالا توصيه مي‌کنند. در افراد مبتلا به استئوپورز، که براساس اسکن DEXA يا شکستگي قبلي ناشي از شکنندگي تشخيص داده مي‌شوند، درمان خط اول موثر شامل پيشگيري از افتادن، مصرف کلسيم کافي (حداقل 1200 ميلي‌گرم در روز) و ويتامين D (حداقل800-700 واحد در روز) و درمان با يک بيس‌فسفونات است. رالوکسيفن، کلسي‌تونين، تري‌پاراتيد يا هورمون درماني ممکن است در زيرگروه‌هاي خاصي از بيماران در نظر گرفته شوند...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

درک عوامل اصلاح‌پذير و اصلاح‌ناپذير که خطر سرطان پستان را افزايش يا کاهش مي‌دهند پزشکان خانواده را قادر مي‌سازد تا مشاوره مناسبي به زنان بدهند. عوامل اصلاح‌ناپذير افزايش دهنده خطر سرطان پستان شامل افزايش سن، جنس مونث، سابقه خانوادگي سرطان پستان، افزايش تراکم پستان، استعداد ژنتيکي، شروع قاعدگي پيش از 12 سالگي و يائسگي طبيعي پس از 45 سالگي است. عوامل هورموني مرتبط با سرطان پستان شامل سن بالا در هنگام اولين بارداري، مواجهه با دي‌اتيل استيل بسترول و درمان هورموني است. عوامل محيطي شامل پرتودرماني است. چاقي نيز با افزايش ميزان سرطان پستان همراه است. عوامل کاهش دهنده ميزان سرطان پستان شامل بارداري در سنين پايين، قاعدگي ديررس، يائسگي زودرس، بارداري‌هاي متعدد و استفاده از برخي از داروها مانند تعديل‌کننده‌هاي انتخابي گيرنده استروژن و احتمالا داروهاي ضد التهابي غيراستروييدي (NSAIDs) و آسپيرين هستند. شواهد قانع‌کننده‌اي وجود ندارد که از کاربرد مداخلات تغذيه‌اي براي پيشگيري از سرطان پستان حمايت کند مگر در مورد محدود کردن مصرف الکل...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

خانم 44 ساله‌اي مي‌خواهد وزنش را کاهش دهد. شرح حال وي از نظر پرفشاري خون، خروپف کردن، خواب‌آلودگي در طول روز و استئوآرتريت قابل توجه بود. پدر وي چاق بود و ديابت نوع 2 داشت. در معاينه باليني، وزن وي 98 کيلوگرم، ‌شاخص توده بدن(BMI) 7/32، دور کمر وي 102 سانتي‌متر و فشارخون وي mm/Hg 92/140 بود. شواهد نشانگان کوشينگ وجود نداشت. سطح گلوکز ناشتا mg/dL 112 بود. سطح کلسترول ناشتا mg/dL 205، سطح تري‌گليسريد mg/dL 224 و سطح mg/dL ،LDL 120 بود. سطح تيروتروپين طبيعي بود. شما چه توصيه‌اي به وي مي‌کنيد؟ ...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

مردي 34 ساله با سابقه تشنج به دليل افزايش تعداد تشنج‌ها به اورژانس مراجعه کرد. وي 4 مرتبه تشنج منتشر (generalized) تونيک کلونيک را طي 24 ساعت گذشته گزارش کرد. آخرين تشنج وي تقريبا 45 دقيقه پيش از مراجعه وي به اورژانس رخ داده بود. وي سابقه 6 ساله صرع غيرمنتشر(partial) داشت که با کاربامازپين 400 ميلي‌گرم دو بار در روز درمان مي‌شد. تهوع، استفراغ و اسهال را طي هفته گذشته گزارش مي‌کرد که باعث شده بود نتواند داروهاي خود را طي اين مدت مصرف کند. سابقه‌اي از تب، استفاده اخير از هر گونه داروي جديد، سوءمصرف الکل يا تروما به سر وجود نداشت...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

خستگي يکي از علايم شايع تظاهر کننده در حيطه مراقبت‌هاي اوليه است که بر انجام کار، زندگي خانوادگي و روابط اجتماعي اثرات منفي مي‌گذارد. تشخيص‌هاي افتراقي خستگي عبارت‌اند از: مسايل مرتبط با سبک زندگي، شرايط جسمي، اختلالات ذهني و عوارض جانبي درمان. مي‌توان خستگي را تحت عنوان فيزيولوژيک، ثانويه به ساير بيماري‌هاي طبي، يا مزمن طبقه‌بندي کرد. در شرح‌حال و معاينه بايد بر شناسايي علل ثانويه شايع (مثلا داروها، کم‌خوني، بارداري) و مشکلات تهديدکننده حيات نظير سرطان تاکيد شود. نتايج بررسي‌هاي آزمايشگاهي فقط در 5 از بيماران روند درمان را تحت تاثير قرار مي‌دهد و اگر نتايج اوليه طبيعي بود،‌ تکرار آزمون‌ها به‌طور کلي توصيه نمي‌شود. درمان تمامي انواع خستگي بايد شامل يک برنامه‌ريزي ساختارمند براي فعاليت فيزيکي منظم باشد که شامل ورزش‌هاي کششي و هوازي، نظير پياده‌روي است. کافئين و مدافينيل (modafinile) ممکن است براي مواقعي که بيمار نياز به هوشياري دارد مفيد باشد. چرت زدن (خواب نيمروز) براي تقويت عملکرد به اثبات رسيده است. مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين نظير فلوکستين، پاروکستين يا سرترالين ممکن است در بيماران دچار افسردگي سبب افزايش انرژي شوند. بيماران مبتلا به خستگي مزمن ممکن است به رفتار درماني شناختي پاسخ دهند. براي درمان اثربخش در درازمدت ويزيت‌هاي پيگيري منظم و برنامه‌ريزي شده به‌جاي ملاقات‌هاي فوري و منفرد توصيه مي‌شود...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

آموزش توالت يک عملکرد تکاملي است که گريبانگير خانواده‌هاي داراي کودکان خردسال است. سرانجام تمام کودکان سالم توالت کردن را مي‌آموزند و اکثرا اين عملکرد را بدون مداخله پزشکي انجام مي‌دهند. اکثر تحقيقات در زمينه آموزش توالت توصيفي‌اند هر چند که برخي مبتني بر شواهد هستند. در ايالات متحده ميانگين سني شروع آموزش توالت طي 4 دهه اخير از زير 18 ماه به 36-21 ماهگي افزايش يافته است. مطالعات جديدتر هيچ فايده‌اي در آموزش فشرده قبل از 27 ماهگي نشان نمي‌دهند. تبحر در مهارت‌هاي تکاملي که براي آموزش توالت مورد نياز است بعد از سن 24 ماهگي رخ مي‌دهد. معمولا در دختران آموزش توالت زودتر از پسران تکميل مي‌شود. روش‌هاي آموزش متعددي وجود دارد. رويکرد کودک‌محور برازلتون(Brazelton) از بلوغ فيزيولوژيک، توانايي درک و پاسخ به فيديک‌هاي خارجي و انگيزش دروني براي ارزيابي آمادگي کودک استفاده مي‌نمايد. رويکرد آموزش توالت دکتر اسپوک(Dr.Spock) روش متداول ديگري است که توسط والدين استفاده مي‌شود. آکادمي کودکان آمريکا اجزاي رويکرد کودک‌محور را در راهکارهاي خود براي آموزش توالت ادغام کرده است. «آموزش توالت در يک روز» روشي است که توسط آزرين (Azrin) و فوکس (Foxx) ابداع شده و بر شرطي کردن عامل تاکيد دارد و جزييات خاصي از توالت کردن را آموزش مي‌دهد. از آنجا که هر خانواده و کودک منحصر به فرد هستند، توصيه‌ها در مورد زمان ايده‌آل يا روش مطلوب بايد براي هر کسي تطابق داده شود. پزشکان خانواده بايد راهنمايي‌هايي را در مورد روش‌هاي آموزش توالت ارايه کنند و کودکاني را که در رسيدن به اين نقطه عطف تکاملي مشکل دارند شناسايي کنند...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

زيست‌يار‌ها(پروبيوتيک‌ها) ميکروارگانيسم‌هايي هستند که فوايد بالقوه‌اي براي سلامت دارند. از آنها مي‌توان براي پيشگيري و درمان اسهال ناشي از آنتي‌بيوتيک و اسهال عفوني حاد استفاده کرد. همچنين ممکن است در تسکين علايم نشانگان روده تحريک‌پذير و درمان درماتيت آتوپيک در کودکان موثر باشند. گونه‌هايي که به طور معمول مورد استفاده قرار مي‌گيرند عبارت‌اند از: گونه‌هاي لاکتوباسيل، گونه‌هاي بيفيدوباکتريوم، استرپتوکوک ترموفيلوس و ساکارومايسس بولارديي (S. Boulardii). مقدار مورد استفاده براساس نوع محصول متفاوت است ولي مقادير معمول بين 10-5 ميليارد واحد سازنده کلوني در روز براي کودکان و 20-10 ميليارد واحد سازنده کلوني براي بزرگسالان متغير است. عوارض جانبي قابل توجه نادر بوده، هيچ تداخلي با ديگر داروها براي آن شناخته نشده است...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

پرفشاري‌خون يکي از موربيديته‌هاي همراه شايع در بيماران ديابتي است و کنترل مناسب فشار خون باعث کاهش چشمگير احتمال بروز عوارض ماکروواسکولا و ميکروواسکولار در اين بيماران مي‌شود. فشارخون هدف در بيماران مبتلا به ديابت در حد کمتر از mmHg 80/130 است. استفاده از داروهاي مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين(1)(ACE) مي‌تواند باعث کاهش سرعت پيشرفت به سمت نارسايي کليه و مرگ‌و‌مير قلبي‌ـ‌عروقي شود. مهارکننده‌هاي ACE درمان ارجح براي کنترل پرفشاري‌خون در بيماران ديابتي محسوب مي‌شوند. مسدود‌کننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين(2)(ARBs) نيز مي‌توانند مانع پيشرفت درگيري کليه در بيماران ديابتي شوند و درمان جايگزين خط اول براي بيماراني به شمار مي‌روند که قادر به تحمل داروهاي مهارکننده ACE نيستند. ديورتيک‌هاي تيازيدي در ترکيب با مهارکننده‌هاي ACE يا مسدودکننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين تاثيرات ضدپرفشاري‌خون بيشتري به دنبال دارند. در صورت استفاده از دوزهاي پايين‌تر اين داروها، احتمال بروز تغييرات متابوليک داراي اهميت باليني، ناچيز خواهد بود. مسدود‌کننده‌هاي گيرنده بتا (بتابلوکرها) و مسدودکننده‌هاي کانال کلسيم نيز تاثيرات سودمندي در کنترل فشارخون در بيماران ديابتي دارند. بتابلوکرها باعث کاهش ميزان بروز حوادث قلبي‌ـ‌عروقي مي‌شوند و در رژيم‌هاي چند دارويي مورد استفاده قرار مي‌گيرند. از مسدود‌کننده‌هاي دي‌هيدروپيريديني کانال کلسيم مي‌توان در بيماراني که قادر به تحمل ساير داروها نيستند يا گروهي از بيماران که براي رسيدن به فشارخون هدف نيازمند داروهاي بيشتري هستند، کمک گرفت. بسياري از بيماران ديابتي نيازمند درمان‌هاي ترکيبي با استفاده از چندين داروي ضد پرفشاري‌خون هستند...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

آقاي 57 ساله‌اي با سابقه 60 بسته – سال مصرف سيگار به پزشک مراقبت‌هاي اوليه خود مراجعه کرد تا به وي در ترک کمک کند. بيمار سابقه بيماري پايدار عروق کرونر ، بيماري عروق محيطي و همچنين پرفشاري خون داشت او مبتلا به بيماري شديد انسدادي ريه همراه با افزايش پيشرونده تنگي نفس هم بود به طوري که حجم بازدمي بيشينه وي در ثانيه اول 39 مقدار مورد انتظار بود. وي تاکنون چند دفعه براي ترک دخانيات اقدام کرده بود و به دفعات دوباره به آن روي آورده بود؛ طولاني‌ترين مدت دوري از سيگار او 7 ماه بود. هر بار بازگشت وي همراه با سيگار کشيدن اتفاقي بود تا به قول خودش «خودش را آزمايش کند» طي تلاش‌هاي قبلي، وي براي ترک دخانيات از برچسب (patch) نيکوتين، اسپري نيکوتين و همچنين داروي بوپروپيون پيوسته‌رهش استفاده کرده بود. او اکنون در اين مراجعه، بسيار باانگيزه به نظر مي‌رسيد؛ چراکه خبر از داروي جديدي داشت که به تازگي معرفي شده و به ترک دخانيات کمک مي‌‌کند. بيمار و پزشک وي به بحث در مورد انتخاب‌هاي درماني پرداختند و توافق کردند که احتمالا وارنيکلين(varenicline) مي‌تواند جزو گزينه‌هاي آنها باشد...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

افراد سالمند در معرض خطر بيماري‌هاي مزمن دهان از جمله عفونت‌هاي دندان (مانند پوسيدگي دندان، پريودونتيت)، افتادگي دندان، ضايعات مخاطي خوش‌خيم و سرطان دهان هستند. ساير اختلالات شايع دهان در اين جمعيت، شامل گزروستومي (خشکي دهان) و کانديدياز دهان که ممکن است به کانديدياز حاد با غشاي کاذب (برفک) منجر شود، ضايعات اريتماتو (استوماتيت دندان مصنوعي) يا شيليت آنگولار هستند. خشکي دهان ناشي از بيماري زمينه‌اي يا مصرف دارو ممکن است با استفاده از داروهاي جايگزين بزاق درمان گردند. پزشکان مراقبت اوليه مي‌توانند با ارزيابي خطر، شناسايي تغييرات طبيعي ناشي از پيري در برابر تغييرات غيرطبيعي، انجام معاينه متمرکز بر دهان و ارجاع بيماران به دندان‌پزشک در صورت لزوم، به بيماران سالمند در حفظ مناسب سلامت دهان کمک نمايند. بيماران مبتلا به اختلالات طبي ناتوان کننده مزمن (مانند آرتريت، ناتواني عصبي) ممکن است از ابزارهاي کمکي سلامت دهان مانند مسواک‌هاي الکتريکي، مسواک‌هاي دستي با دسته‌هاي پهن و ابزارهاي نگهدارنده نخ دندان بهره ببرند...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

در سال 1901 ويليام اوسلر پنوموني را به عنوان «سردسته قاتل‌ها» توصيف کرد. از زمان در دسترس قرار گرفتن روتين پني‌سيلين، مرگ‌ومير ناشي از اين بيماري تغيير کمي داشته و پنوموني غير بيمارستاني هنوز يکي از علل اصلي مرگ در سطح جهان است. ما در اين مقاله مطالعات منتشرشده در 2 سال گذشته را، با تاکيد بر تغييرات صورت‌گرفته در اتيولوژي، طبقه‌بندي شدت، و درمان پنوموني غير بيمارستاني در بزرگسالان، مرور مي‌کنيم...
پنوموني غير بيمارستاني چيست و چگونه تشخيص داده مي‌شود؟
جامعه توراکس انگلستان  (BTS) پنوموني غير بيمارستاني را به صورت وجود علايم و نشانه‌هاي منطبق با عفونت تنفسي تحتاني، همراه با کدورت راديولوژيک جديد (شکل1)، که توجيه جايگزيني براي آن وجود نداشته باشد، تحت عنوان پنوموني درمان شود و علت اصلي مراجعه پزشکي باشد، تعريف مي‌کند. با اين حال، اين تعريف در جايي که امکانات راديولوژي به‌راحتي در دسترس نيست ممکن است مفيد نباشد. مرور مطالعاتي که از تعاريف باليني مبتني بر علايم و نشانه‌ها استفاده کرده‌اند نشان داد که اين تعاريف جايگزين، در شناسايي پنوموني، ضعيف‌تر از راديوگرافي هستند.

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

کودکان و نوجواناني که قد و سرعت رشدشان از صدک‌هاي طبيعي بر روي نمودارهاي استاندارد رشد منحرف مي‌گردد، چالش قابل توجهي براي پزشکان محسوب مي‌شوند. کودکي که قد کمتر از صدک سوم يا بيشتر از صدک نود و هفتم داشته باشد، به ترتيب کوتاه قد يا بلند قد در نظر گرفته مي‌شود. سرعت رشد خارج از محدوده صدک‌هاي 25 تا 75 نيز ممکن است غيرطبيعي محسوب گردد. اندازه‌گيري پي‌درپي قد در طول زمان و ثبت آن بر روي نمودار رشد،‌ راه کليدي شناسايي رشد غيرطبيعي است. کوتاهي يا بلندي قد معمولا ناشي از اشکال مختلف الگوي رشد طبيعي هستند، اگرچه برخي از بيماران ممکن است بيماري‌هاي زمينه‌اي جدي نيز داشته باشند. با اخذ شرح حال و معاينه فيزيکي جامع مي‌توان الگوهاي رشد غيرطبيعي را از انواع طبيعي افتراق داد و تظاهرات ديس‌مورفيک خاص مربوط به نشانگان‌هاي ژنتيکي را شناسايي نمود. انجام آزمون‌هاي آزمايشگاهي بايد بر پايه يافته‌هاي شرح حال و معاينه فيزيکي باشد...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

از ميان بيماري‌هاي گوارشي، بيماري ريفلاکس معده به مري شايع‌ترين تشخيصي است که در درمانگاه‌هاي سرپايي ثبت مي‌شود. در ايالات متحده، تعداد بزرگسالان مبتلا 20-14 تخمين زده مي‌شود، هر چند در بهترين حالت اين ارقام تقريبي است زيرا تعريف بيماري مبهم بوده و اين تخمين‌ها بر اساس گزارش سوزش سردل مزمن از طرف خود بيمار ثبت شده است. تعريف فعلي اين اختلال عبارت است از: «وضعيتي که در آن بازگشت محتويات معده به مري سبب بروز علايم ناراحت‌کننده (يعني، حداقل 2 نوبت سوزش سردل در هفته) و يا عوارض آن مي‌شود». تظاهرات متعدد خارج مروي بيماري به خوبي شناخته شده است که از آن جمله مي‌توان به لارنژيت و سرفه اشاره نمود (جدول 1). طيف آسيب‌هاي مرتبط با مري عبارت‌اند از: ازوفاژيت
(شکل A،1)، تنگي (شکل B،1) و وقوع متاپلازي استوانه‌اي به جاي اپي‌تليوم سنگفرشي طبيعي (مري بارت) (شکل C،1)، و آدنوکارسينوم (شکل D،1). به‌ويژه درباره افزايش بروز آدنوکارسينوم مري، نگراني خاصي وجود دارد و يافته‌هاي اپيدميولوژيک قويا به نفع افزايش بروز اين وضعيت است. ميزان بروز آدنوکارسينوم در سال 2004 در ايالات متحده در حدود 8000 مورد بود که اين رقم نشان‌دهنده افزايش بار اين بيماري به ميزان 6-2 برابر طي 20 سال گذشته است.

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

مراقبت از ديابت پيش از بارداري
توصيه‌ها: سطح هموگلوبين گليکوزيله (HbA1C) بايد پيش از بارداري تا حد ممکن به سطح طبيعي رسانده شود. (<7).
همه زنان مبتلا به ديابت که امکان بچه‌دار شدن را دارند بايد در زمينه نياز به کنترل خوب گلوکز آموزش داده شوند و بايد در برنامه‌هاي تنظيم خانواده شرکت کنند. زنان مبتلا به ديابت که مي‌خواهند باردار شوند بايد مورد ارزيابي قرار گيرند و در صورت لزوم به خاطر رتينوپاتي، نفروپاتي، نوروپاتي ديابتي و بيماري‌هاي قلبي-‌عروقي درمان شوند. داروهاي استفاده شده توسط چنين زناني بايد پيش از بارداري مورد ارزيابي قرار گيرد، چرا که داروهايي که اغلب براي درمان ديابت و عوارض آن استفاده مي‌شوند از جمله استاتين‌ها، مهارکننده‌هاي ACE، داروهاي ARB و اغلب درمان‌هاي غير انسوليني در بارداري کنترانديکه هستند يا توصيه نمي‌شوند.

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

ديابت نوع 1
سه چهارم تمام موارد ديابت نوع 1 در افراد زير 18 سال تشخيص داده مي‌شوند. کودکان ديابتي از بسياري جهات با بزرگسالان ديابتي تفاوت دارند که از آن جمله عبارت‌اند از حساسيت به انسولين در ارتباط با بلوغ، رشد جسمي، توانايي مراقبت از خود، و آسيب‌پذيري نورولوژيک منحصر به فرد به هيپوگليسمي. مطلوب آن است که مراقبت از کودک يا نوجوان مبتلا به ديابت نوع 1 به وسيله گروهي چند تخصصي متشکل از متخصصان آموزش‌ديده براي مراقبت از کودکان ديابتي صورت گيرد. حداقل، آموزش کودک و خانواده بايد به وسيله مراقبان آموزش‌ديده و مجرب در ديابت دوران کودکي و آگاه به مشکلات ناشي از ابتلا به ديابت در اين گروه سني انجام پذيرد. در زمان تشخيص ابتدايي، آموزش ديابت با زمان‌بندي مناسب و با هدف ايجاد تعادل ميان نظارت والدين و مراقبت کودک از خود برحسب بلوغ جسمي، فيزيولوژيک و عاطفي، ضروري است. بايد در زمان تشخيص و پس از آن حداقل به صورت سالانه تغذيه درماني به وسيله فردي مجرب درباره نيازهاي تغذيه‌اي کودکان در حال رشد و مسايل رفتاري تاثيرگذار بر رژيم غذايي نوجوانان ارايه شود.

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

براي تمامي بيماران ديابتي، سالانه يک معاينه کامل پا را انجام دهيد تا عوامل خطرزاي پيش‌بيني‌کننده زخم‌ها و قطع عضو‌ها را شناسايي کنيد. معاينه پا را مي‌توان در حيطه مراقبت‌هاي اوليه انجام داد و اين معاينه بايد شامل استفاده از يک مونوفيلامان، دياپازون، لمس و مشاهده باشد. براي تمام بيماران ديابتي آموزش مراقبت عمومي از پا به وسيله خود بيمار را ارايه دهيد.
براي افراد دچار زخم‌هاي پا و داراي پاهاي پرخطر، به ويژه براي افراد داراي سابقه زخم قبلي يا قطع عضو يک رويکرد چند تخصصي توصيه مي‌شود.
بيماراني که سيگار مي‌کشند، دچار فقدان حس حفاظت‌کننده هستند و ناهنجاري‌هاي ساختاري دارند يا سابقه قبلي عوارض اندام تحتاني دارند را به منظور مراقبت پيشگيرانه مداوم و مراقبت پيگيرانه در تمام عمر به متخصصان مراقبت ارجاع دهيد.

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

غربالگري و درمان نفروپاتي 
براي کاهش خطر نفروپاتي يا آهسته کردن پيشرفت آن، کنترل قندخون و فشارخون را بهينه کنيد.
در مبتلايان به ديابت نوع 1 که بيش از 5 سال از آغاز بيماري آنها گذشته است، ساليانه ميزان دفع آلبومين در ادرار را ارزيابي کنيد. در مبتلايان به ديابت نوع 2 اين اقدام را در زمان تشخيص و سپس ساليانه انجام دهيد. بدون توجه به ميزان دفع آلبومين در ادرار، در تمامي بزرگسالان مبتلا به ديابت کراتينين سرم را حداقل ساليانه اندازه‌گيري کنيد. کراتينين سرم بايد براي تخمين GFR و مرحله‌بندي بيماري مزمن کليه (CKD) در صورت وجود به کار گرفته شود.

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

بيماري‌هاي قلبي‌ـ‌عروقي علت عمده ناتواني و مرگ و مير در افراد مبتلا به ديابت هستند و بيشترين سهم را در هزينه‌هاي مستقيم و غيرمستقيم ديابت دارند. بيماري‌هاي شايع همراه با ديابت نوع 2 (مانند پرفشاري خون و ديس‌ليپيدمي) عوامل خطرزاي بارز بيماري‌هاي قلبي‌ـ‌عروقي هستند و ديابت به نوبه خود عامل خطرزاي مستقلي به شمار مي‌رود. مطالعات متعددي، اثربخشي کنترل کردن عوامل خطرزاي قلبي‌ـ‌عروقي را در پيشگيري يا کند کردن سير بيماري‌هاي قلبي‌ـ‌عروقي در بيماران مبتلا به ديابت نشان داده‌اند. تاکيد بايد بر کاهش عوامل خطرزاي قلبي‌ـ‌عروقي باشد و پزشکان بايد از علايم و نشانه‌هاي آترواسکلروز آگاه باشند...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

براساس کارآزمايي‌هاي باليني، تغذيه‌درماني طبي، هموگلوبين گليکوزيله (HbA1C) را در ديابت نوع يک حدود 1 و در ديابت نوع 2، 2-1 (بسته به طول مدت ابتلا به ديابت) کاهش مي‌دهد. بنابر نتايج فرابررسي‌ها در افراد غيرديابتي، تغذيه‌درماني کلسترول ليپوپروتئين کم‌‌چگال (LDL) را 25mg/dL-12 کاهش مي‌‌دهد؛ همچنين کارآزمايي‌هاي باليني حاکي از نقش اصلاح سبک‌ زندگي در درمان پرفشاري خون هستند.
افرادي که در وضعيت پيش ديابتي يا مبتلا به ديابت هستند، بايد مطابق نياز تحت تغذيه‌درماني مخصوص خود قرار گيرند؛ اين کار ترجيحا بايد به وسيله کارشناس رسمي تغذيه و آشنا به اجزاي تغذيه‌درماني در ديابت صورت پذيرد.

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

براي ارايه‌کنندگان مراقبت‌هاي سلامت و بيماران دو روش عمده براي ارزيابي اثربخشي درمان بر کنترل قندخون وجود دارد: اندازه‌گيري A1C و اندازه‌گيري گلوکز خون به‌وسيله خود بيمار(1) (SMBG). علاوه بر اين در سال‌هاي اخير روش‌هاي سنجش مداوم گلوکز در فضاي ميان‌بافتي به بازار آمده است....
بيماراني که روزانه چند بار انسولين تزريق مي‌کنند يا تحت درمان با پمپ انسولين هستند بايد روزانه 3 بار يا بيشتر SMBG انجام دهند. در بيماراني که تزريقات کمتري دارند، انسولين دريافت نمي‌کنند يا تحت درمان با رژيم غذايي به تنهايي هستند، اندازه‌گيري گلوکز خون توسط بيمار ممکن است در رسيدن به اهداف گلوکز خون مفيد باشد. اندازه‌گيري گلوکز خون توسط بيمار پس از غذا ممکن است در رسانيدن گلوکز پس از غذا به ميزان هدف مفيد باشد. در زمان تجويز SMBG اطمينان حاصل کنيد که بيمار راهنمايي‌‌هاي اوليه را دريافت کرده، پس از آن پيگيري روتين و ارزيابي بيمار صورت خواهد گرفت،و بيمار تکنيک SMBG و توانايي استفاده از اطلاعات براي تنظيم درمان را دارد.

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

بيماران دچار اختلال تحمل گلوکز (IGT) يا اختلال گلوکز ناشتا (IFG) بايد درباره کاهش وزن به ميزان 10-5 و نيز افزايش فعاليت بدني تا حداقل 150 دقيقه در هفته فعاليت متوسط مانند راه رفتن تحت مشاوره قرار گيرند. به نظر مي‌رسد که ويزيت‌هاي پيگيري براي کسب موفقيت حايز اهميت باشد. با توجه به صرفه‌جويي بالقوه در هزينه‌ها به واسطه پيشگيري از ديابت، چنين مشاوره‌هايي بايد به‌وسيله شرکت‌هاي بيمه تحت پوشش قرار گيرند. علاوه بر مشاوره براي سبک زندگي، ممکن است متفورمين در کساني که در معرض خطر بسيار بالايي هستند (IFG همراه با IGT به اضافه ساير عوامل خطرزا) و کساني که چاق و زير 60 سال هستند مدنظر قرار گيرد. پايش پيدايش و پيشرفت ديابت در کساني که در مرحله پيش‌ديابت هستند بايد هر ساله انجام گيرد.
کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهد‌دار نشان داده‌اند که مي‌توان براي افرادي که در معرض خطر بالاي ايجاد ديابت هستند (افراد دچاراختلال گلوکز ناشتا اختلال، تحمل گلوکز يا هر دو) مداخلاتي انجام داد که به طور معني‌داري ميزان وقوع ديابت را کاهش دهند. اين مداخلات عبارت‌اند از: برنامه اصلاحات عمده در سبک زندگي که نشان داده شده است بسيار موثر هستند (تقريبا 58 کاهش پس از 3 سال) و استفاده از عوامل دارويي متفورمين، آکاربوز، ارليستات و روزيگليتازون که نشان داده شده است هر کدام از آنها ديابت محتمل را به درجات متفاوتي کاهش مي‌دهند. خلاصه‌اي از کارآزمايي‌هاي مرتبط با پيشگيري از ديابت در جدول1 نشان داده شده است. بر اساس نتايج کارآزمايي‌هاي باليني و خطرات شناخته شده پيشرفت مرحله پيش‌ديابت به ديابت، يک هيات اجماعي از انجمن ديابت آمريکا در سال 2007 نتيجه‌گيري کرد که افراد مبتلا به مرحله پيش‌ديابت ( IGT و/يا IFG) بايد در زمينه تغييرات شيوه زندگي با اهدافي مشابه با اهداف برنامه پيشگيري از ديابت (DPP) (10-5 کاهش وزن و فعاليت بدني متوسط به ميزان تقريبا 30 دقيقه در روز) تحت مشاوره قرار گيرند. با توجه به موضوع مشکل‌تر درمان دارويي براي پيشگيري از ديابت هيات براي پيشگيري از ديابت به اين نتيجه رسيد که متفورمين بايد تنها داروي مدنظر براي استفاده در پيشگيري از ديابت باشد.

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

 در سال 2003 در مورد تشخيص اختلال گلوکز ناشتا⁽¹⁾ (IFG) اصلاحاتي به عمل آمد. طبقه‌بندي ديابت شامل 4 طبقه باليني است: ديابت نوع 1 (ناشي از تخريب سلول‌هاي بتا که معمولا منجر به کمبود مطلق انسولين مي‌شود) ديابت نوع 2 (از نقص پيشرونده ترشح انسولين در زمينه مقاومت به انسولين ناشي مي‌شود) ديگر انواع خاص ديابت به علل ديگر مثلا نقايص ژنتيک در کارکرد سلول‌هاي بتا، نقايص ژنتيک در عملکرد انسولين، بيماري بخش برون ريز پانکراس (نظير فيبروزسيستيک) و ناشي از دارو يا مواد شيميايي (نظير آنچه در درمان ايدز يا پس از پيوند اعضا رخ مي‌دهد) ديابت شيرين بارداري⁽²⁾(GDM) (ديابت تشخيص داده شده طي بارداري)
بعضي بيماران را نمي‌توان به طور مشخص در يکي از دو گروه ديابت نوع 1 يا نوع 2 طبقه‌بندي کرد. تظاهرات باليني و پيشرفت بيماري در دو نوع ديابت تا حد قابل توجهي متغير است. گهگاه بيماراني که ديابت نوع 2 دارند مي‌توانند با کتواسيدوز تظاهر يابند. به همين ترتيب در بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 ممکن است بيماري ديرهنگام بروز يابد و به کندي (هر چند بي‌وقفه) پيشرفت کند باوجود اينکه خصوصيات يک بيماري خود ايمني را نشان مي‌دهند. چنين مشکلاتي ممکن است در تشخيص بيماري در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان رخ دهد. تشخيص درست ممکن است با گذشت زمان روشن شود.

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

فرورفتگي ناخن پا در انگشت يا اونيکوکريپتوز (onychocryptosis)، بيش از همه شست پا را درگير مي‌کند. عوامل آناتوميک و رفتاري بسياري در فرورفتگي ناخن به داخل انگشت دخيل هستند که از آن جمله مي‌توان به کوتاه کردن نامناسب ناخن، تروماهاي مکرر يا ناغافل، استعداد ژنتيکي، تعريق بيش از حد و بهداشت نامناسب پا اشاره کرد. رويکرد درماني محافظه‌کارانه عبارتند از غوطه‌ور کردن پا در مخلوط آب گرم و صابون، کارگذاري نوار پنبه‌اي يا نخ دندان زير لبه ناخن فرو رفته و استفاده از آتل شياري(gutter splinting) با يا بدون کارگذاري ناخن آکريليک. رويکردهاي جراحي عبارتند از کشيدن ناکامل ناخن يا برداشت کامل ناخن با يا بدون فنوليزاسيون (phenolizition). روش‌هاي ديگر عبارتند از سوزاندن ماتريکس ناخن با کمک الکتروکوتر، راديوفرکوئنسي و ليزر دي اکسيد کربن. مصرف آنتي‌بيوتيک خوراکي قبل يا بعد از فنوليزاسيون، پيامد را بهبود نمي‌بخشد. کشيدن ناکامل ناخن و به دنبال آن استفاده از فنوليزاسيون يا برداشت ماتريکس ناخن، به يک ميزان در درمان موثر است. کشيدن ناکامل ناخن همراه با فنوليزاسيون، در مقايسه با برداشت جراحي ناخن بدون فنوليزاسيون در پيشگيري از عود علامتدار بيماري اثربخش‌تر است اما با افزايش مختصري در عفونت پس از عمل همراه است...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله