بيماراني که با قرمزي چشم مراجعه مي‌کنند ممکن است چالش تشخيصي ايجاد کنند. در صورت درمان نامناسب، خطر عوارض جدي وجود دارد. يک شرح حال مناسب، همراه با توجه به نشانه‌هاي منفي مرتبط، ضروري است. شما بايد تصميم بگيريد که آيا اين وضعيت درمان‌پذير است يا بيمار نياز به ارجاع به متخصص دارد.
استريدور به دليل انسداد نسبي مسير هوايي فوقاني ايجاد مي‌شود و معمولا صدايي دمي است، اما اگر انسداد زير سطح حنجره باشد، ممکن است در بازدم هم شنيده شود. اين صدا متفاوت از ويز (صدايي بازدمي، نجوايي و با فرکانس بالا)، خس‌خس سينه و خرپف است. چه مدت از ايجاد استريدور مي‌گذرد؟ حمله حاد استريدور معمولا همراه با عفونت يا ورود جسم خارجي به داخل راه هوايي است.
شيوع خشونت صدا 6 در ميان جمعيت عمومي است و حتي ميزان اين آمار، در ميان افرادي که از صدايشان به صورت حرفه‌اي استفاده مي کنند تا 11 هم مي‌رسد (30 از خوانندگان). در بسياري از مواقع دوره‌هاي خشونت صدا مشکل‌ساز نيست و به صورت خود به خودي با رعايت توصيه‌هاي بهداشتي برطرف مي‌شود. سرطان حنجره علت مهم اما نادر خشونت صدا است (5 مورد در 100 هزار مرد و 1 مورد در هر 100 هزار زن). بسياري از بيماران مبتلا به سرطان حنجره عوامل خطرزايي نظير سيگار کشيدن، سوءمصرف الکل و سن زياد دارند (72 از موارد اين سرطان در افراد بالاي 60 سال رخ مي‌دهد). سيگار کشيدن زياد و نوشيدن الکل عوامل خطر سينرژيک هستند و اين دو با هم احتمال ابتلا به اين بيماري را تا 80 برابر افزايش مي‌دهند.
تعيين مشکل: تا 50 درصد آرايشگرها در عرض 5 سال از آغاز کار مبتلا به درماتيت دست‌ها مي‌شوند که از نوع درماتيت تماسي تحريکي ناشي از آسيب شيميايي يا درماتيت تماسي آلرژيک ناشي از واکنش بيش‌حساسيتي (نوع 4) مي‌باشد. تمايز بين اين دو دشوار ولي مهم است زيرا نوع آلرژيک در صورت عدم حذف ماده آلرژن پيش‌آگهي بدتري دارد.مشکل چه تاثيري بر بيمار دارد؟ علايم بيماري، زندگي روزمره وي را تحت تاثير قرار مي‌دهد و سبب اضطراب و پريشاني و ترس از آينده شغلي مي‌شود.شرح حال کامل شغلي از بيمار بگيريد. آيا قبلا مشکل پوستي داشته است؟
ملاحظات مهم علايم همراه: بيماران مبتلا به فلج بل معمولا در گوش خود يا پشت آن احساس درد مي‌کنند. ممکن است در سمت مبتلا احساس کرختي وجود داشته باشد. از بين رفتن حس چشايي در دوسوم قدامي زبان در سمت مبتلا يافته شايعي است. بايد درباره وجود پرشنوايي (hyperacusis) و نيز وجود راش پوستي که مي‌تواند نشانه ابتلا به هرپس زوستر باشد از بيمار پرس‌وجو کرد.
اتيولوژي: درباره ابتلاي اخير به عفونت‌هاي ويروسي و واکسيناسيون اخير از بيمار سوال کنيد. علل ابتلا به فلج بل ناشناخته هستند اما عفونت‌هاي ويروسي، توارث، اختلالات خودايمن و ايسکمي عروقي به عنوان علل احتمالي مطرح شده‌اند که از اين ميان عفونت ويروسي محتمل‌ترين علت به شمار مي‌رود.
به چه مسائلي بايد پرداخت؟ويژگي‌ها: نشانگان روده تحريک‌پذير (IBS) شامل دل‌درد و حملات متناوب اسهال، يبوست و نفخ است. عوامل ايجادکننده احتمالي اين نشانگان عبارتند از اضطراب يا استرس، افزايش حساسيت احشا، تغيير تحرک روده‌ها، عدم تعادل ناقل‌هاي عصبي و التهاب. هيچ مکانيسمي به تنهايي توجيه‌کننده تمام موارد بيماري نيست و هيچ علت تغذيه‌اي خاصي هم براي آن شناخته نشده است. علايم معمولا پيش از سن 50 سالگي آغاز مي‌شود و ممکن است تا 20 از افراد جامعه بدان مبتلا باشند.
خرخر ساده مشکلي شايع است (با شيوعي در حد 40 در بريتانيا). بايد ماهيت خرخر، تاثير آن روي بيمار و همسرش، عوامل قابل تعديل و وجود تظاهراتي نشانگر يک وضعيت جدي‌تر، يعني آپنه انسدادي خواب را بررسي کنيد. چه کسي بيشتر از اين خرخر شکايت دارد؟ در خرخر ساده، اغلب همسر بيمار شاکي است. خرخر چه تاثير مخربي روي زندگي و روابط بيمار دارد؟ از چه موقع اين مساله به يک معضل تبديل شده است؟
وزوز مشکل شايعي است که به صورت احساس صدا در گوش يا سر، که با هيچ گونه محرک صوتي خارجي قابل ارتباط نباشد، تعريف مي‌شود. بايد دقت کرد که وزوز بيمار ذهني (subjective) است يا عيني (objective). وزوز عيني به صورت غيرشايع مشاهده مي‌شود و در اين حالت صدا به وسيله ديگران نيز شنيده مي‌شود. مفصل تمپورومنديبولار، شيپور استاش، کام و شريان کاروتيد معمولا مي‌توانند صداهاي وزوزمانندي ايجاد کنند که خطري را متوجه بيمار نمي‌کند.
نکات کلي سنکوپ وازوواگال (غش کردن ساده) علت بسياري از کلاپس‌هاي همراه با از دست دادن هوشياري در بيماران داراي سلامت عمومي خوب است. سنکوپ وازوواگال مي‌تواند با دلايل ديگر و جدي‌تر از دست دادن هوشياري مثل تشنج و سنکوپ قلبي اشتباه شود. توصيف شاهدان و همچنين خود بيمار از واقعه، در رسيدن به تشخيص اهميت دارد. کلاپس يک حادثه دراماتيک است و ممکن است براي بيان آن از اصطلاحاتي مثل «غش» و «تشنج» استفاده شود. مهم آن است که به جاي برچسب زدن، به يک توصيف درست دست پيدا کنيم.
نکات مهم بيمار مبتلا به اختلال بويايي است يا يک مشکل چشايي واقعي دارد؟ تغيير بويايي مشکل شايعي است که همواره باعث ايجاد اختلال در احساس طعم‌ها مي‌شود و بنابراين بيشتر بيماران به دنبال اختلال کارکرد چشايي متوجه آن مي‌شوند. البته در اين افراد احساس ترشي، شوري، تلخي و شيريني تغيير نمي‌کند زيرا احساس اين طعم‌ها به وسيله عصب کوردا تيمپاني و نيز شاخه‌هايي از اعصاب زباني ـ حلقي و واگ درک مي‌گردد.
به چه مسائلي بايد پرداخت؟آيا اين ضايعه واقعا اگزماست؟ (به کادر مراجعه کنيد.) اين علايم چه اثري مي‌گذارند؟ آيا کودک به خاطر خارش اذيت مي‌شود؟ آيا خارش او را بيدار نگه مي‌دارد و اثر آن بر خانواده چيست؟ چه درمان‌هايي امتحان شده است؟ اگزما يک بيماري واضحا آزاردهنده است و والدين بيمار ممکن است تاکنون توصيه‌هاي متناقض بسياري دريافت کرده باشند. آنها ممکن است داروهاي بدون نسخه، محدوديت‌هاي غذايي يا درمان‌هاي جايگزين را امتحان کرده باشند.
بيمار دچار چه مشکلي شده و آيا اين واکنش آنافيلاکسي بوده است؟ آنافيلاکسي نوعي اختلال آلرژيک سيستميک حاد مهلک است که دستگاه قلبي - عروقي يا تنفسي يا هر دو را درگير مي‌کند.
واکنش ظرف چه مدتي و با چه سرعتي ايجاد شده است؟ علايم آنافيلاکسي معمولا ظرف چند دقيقه پس از مواجهه ايجاد مي‌شوند. هر چه شروع اين علايم سريع‌تر باشد، احتمال شديدتر بودن واکنش باليني بيشتر خواهد بود. تظاهرات اوليه شامل برافروختگي، کهير و اضطراب شديد (که اغلب با عباراتي نظير «احساس مرگ قريب‌الوقوع» توصيف مي‌شود) هستند.
بايد جوياي سابقه خانوادگي شده، حداقل از هر دو طرف خانواده 2 نسل به عقب برگرديد. با خود بيمار شروع کنيد و روي نمودار وي را با پيکان مشخص نماييد. سن و جنس والدين، فرزندان و خواهرها و برادرها را مشخص کنيد (براي خويشاوندان مونث دايره و براي خويشاوندان مذکر مربع بگذاريد). بپرسيد که هر يک از والدين چند خواهر و برادر دارد يا داشته است و اين که آيا خود آنها فرزندي داشته‌‌اند. همچنين از پدربزرگ و مادربزرگ هم بيمار بپرسيد. سن فعلي يا سن هنگام فوت و علت فوت را مشخص نماييد.
در مورد امکان نارسايي زودرس تخمدان بحث کنيد ولي به بيمار بگوييد که اين مساله در 34 سالگي ناشايع است و ديگر علل نامنظمي قاعدگي (که شايع‌ترين آنها نشانگان تخمدان‌هاي پلي‌کيستيک(1) [PCOS] است) را معمولا مي‌توان با موفقيت درمان کرد. البته نارسايي زودرس تخمدان يک جزء خانوادگي دارد. لذا رد اين تشخيص مهم و محتمل، از اهميت زيادي برخوردار است چرا که مسائل عمده‌اي را براي باروري فرد در آينده دربر دارد.
آرنج تنيس‌بازان (اپي‌کونديليت هومرال خارجي) مشکلي شايع با سن اوج 55-35 سال است و نوعا اندام فوقاني غالب را گرفتار مي‌کند. مردان و زنان به ميزان مساوي مبتلا مي‌شوند. اين مشکل احتمالا يک آسيب ناشي از اضافه‌بار و مرتبط با آسيب جزئي يا تشخيص داده‌نشده (ميکروتروما) است. اخذ شرح حال دقيق مي‌تواند تشخيص‌هاي افتراقي از جمله درد ارجاعي و علل موضعي در آرنج مثل بورسيت اوله‌کرانون و استئوآرتريت را رد کند.
عنبيه، جسم مژگاني و مشيميه، مسير يووئال چشم را تشکيل مي‌دهند. التهاب اين ساختارها يووئيت خوانده مي‌شود. يووئيت قدامي که در آن التهاب محدود به قسمت قدامي مسير يووئال است، از علل شايع قرمزي حاد چشم و بروز آن يک در 10,000 است.
نشانه‌هاي کليدي عفونت‌هاي قارچي ناخن: تغييرات اصلي در انيکومايکوز عبارتند از ضخيم‌شدگي ناخن، تغيير رنگ آن و انيکوليز (جدا شدن صفحه ناخن از بستر ناخن). انيکوليز باعث شکنندگي ناخن نيز مي‌شود.
علل و شيوع: در عفونت قارچي ناخن، درماتوفيت‌ها به صفحه ناخن تهاجم مي‌کنند. شيوع عفونت با افزايش سن افزايش مي‌يابد. در چند مطالعه شيوع 20-15 در بيماران 40 سال به بالا گزارش شده است. شيوع در جمعيت عمومي 5-3 است.
بپرسيد بيمار چه مدتي به اگزما مبتلا بوده است و پدرش در مورد آن چه مي‌داند؟ بپرسيد منظور از «رو به تشديد بودن» چيست؟ به خصوص در مورد خارش و تاثير بيماري بر فعاليت‌ها و خواب کودک سوال کنيد. ببينيد چه درمان‌هايي (نسخه‌اي، بدون نسخه، طب جايگزين) مورد استفاده قرار گرفته است. ابهامات و نگراني‌ها را شناسايي و حل کنيد (براي مثال در مورد چرب بودن نرم‌کننده‌ها يا عوارض جانبي استروييدها). مشکلات عملي از جمله نياز به در دست داشتن هميشگي يک نرم‌کننده را تصديق کنيد. در مورد دلايل تشديد اگزماي بيمار بپرسيد. عوامل تحريک‌کننده مثل صابون‌ها، شوينده‌ها و آلرژي‌زاها را بررسي نماييد.
زخم‌هاي آفتي (آفت يا زخم خورنده)، اروزيون‌هاي دردناک منفرد يا متعدد غشاي مخاطي دهان هستند. زخم آفتي شايع‌ترين مشکل مخاط دهان در کشورهاي توسعه‌يافته به شمار مي‌رود که حدود 20 از جمعيت عمومي را مبتلا مي‌کند و اکثر مبتلايان به آن جوان هستند. تشخيص بر شرح‌حال و معاينه فيزيکي استوار است (به مستطيل 1 مراجعه نماييد).
پس از يک حمله آبله مرغان، ويروس (واريسلا زوستر) به طور نهفته در بدن باقي مي‌ماند. دستگاه ايمني بدن اين ويروس را تحت کنترل خود قرار مي‌دهد. البته در 20 از افراد ويروس مجددا فعال شده، يک راش دردناک موضعي همراه با تاول (زونا) ايجاد مي‌کند. شايع‌ترين علت اين امر تضعيف دستگاه ايمني در اثر بالا رفتن سن است. بيشتر مبتلايان بيش از 50 سال سن دارد. علل ديگر عبارتند از: استرس، خستگي و تضعيف دستگاه ايمني در اثر بيماري‌هاي ديگر يا درمان‌هاي طبي (مثلا شيمي درماني يا سرکوب ايمني).
علل ثانويه را رد کنيد. براي مثال براي ارزيابي وجود يا عدم وجود افسردگي و اضطراب از پرسش‌هاي غربالگري کننده استفاده کرده، شرح حال کامل در مورد افسردگي و اضطراب بگيريد يا از مقياسي چون مقياس اضطراب و افسردگي بيمارستان (HADS) استفاده نماييد که براي هر دو وضعيت فوق نمره‌اي ارايه مي‌کند. در صورتي که بيمار شب خيلي خروپف مي‌کند، در روز به راحتي به خواب مي‌رود (براي مثال به عنوان مسافر اتومبيل، در سخنراني يا در اتاق انتظار) و دچار اضافه وزن است، آپنه هنگام خواب را مد نظر قرار دهيد (اگر اين تشخيص مبهم باشد، ممکن است ارزيابي آزمايشگاهي خواب لازم باشد).
نحوه کنترل را ارزيابي کنيد: ويز، سرفه، اختلال خواب شبانه، غيبت از مدرسه و اختلال در بازي يا ورزش، دفعات استفاده از بتادو آگونيست‌هاي کوتاه‌اثر و دوره‌هاي استروييد خوراکي را ارزيابي نماييد. در مورد مراجعه به اورژانس يا بستري در بيمارستان و محرک‌هاي احتمالي، به ويژه سيگار و آلرژي‌زاهاي شايع مثل مايت موجود در گرد و غبار، پرز حيوانات خانگي و گرده‌ها و نيز عفونت‌هاي ويروسي، ورزش، هواي سرد، ناراحتي عاطفي و داروهاي ضد التهاب غيراستروييدي بپرسيد. از وضعيت مدرسه پرسش کنيد: آيا او داروهاي استنشاقي را با آسم يار (spacer device) مصرف مي‌کند و آيا مي‌تواند پيش از فعاليت‌ها از داروي بتادو آگونيست خود استفاده نمايد؟
برگزار کننده: دانشگاه علوم پزشکی گلستان
زمان برگزاری: ۲۳ الی ۲۴ آذر ۱۳۹۰
ارسال خلاصه مقالات : ۱/۸/۱۳۹۰
مکان برگزاری: گرگان
حمله ايسکميک گذرا(TIA) شروع ناگهاني نقص نورولوژيک کانوني است که در عرض 24 ساعت کاملا بهبود يابد. آموروزيس فوگاکس، نوع آمبوليک TIA در حوزه خونرساني شريان کاروتيد، به صورت کوري يک چشمي گذرا و بدون درد است که به صورت افتادن پرده، سايه يا غبار روي چشم توصيف مي‌شود. تشخيص TIA کاملا بر شرح حال (و نه تصويربرداري از مغز) استوار است. خطر عود TIA در 4 ماه اول بيشتر است (خطر: 10 -8 در 7 روز اول و 15 -11 در 30 روز اول). شروع: علايم در TIA همانند سکته مغزي حاد، ناگهاني هستند. شروع بي‌سروصداي علايم به نفع TIA نيست.
هماچوري به صورت وجود حداقل 3 گلبول قرمز در هر ميدان با بزرگنمايي بالاي نمونه ادرار تعريف مي‌شود. هماچوري ماکروسکوپي يعني اين که ادرار آشکارا قرمز باشد. البته ممکن است ادرار قرمز، صورتي، به رنگ چاي، قهوه‌اي يا سياه در بررسي ميکروسکوپي حاوي هيچ گلبول قرمزي نباشد. هرچند هماچوري معمولا خوش‌خيم و ناشي از عفونت مجاري ادراري يا سنگ کليه و غالبا خودمحدودشونده و بدون علت قابل شناسايي است، ممکن است بدخيمي يا بيماري کليه علت هماچوري باشند.
شرح حال ـ بايد متناسب با هر بيمار باشد. آيا علايم ديگري وجود دارد؟ در مورد فعاليت جنسي در 3 ماه گذشته بپرسيد: زمان و مدت رابطه، جنسيت و مليت شريک‌‌هاي جنسي و استفاده از کاندوم. در مورد هر گونه فعاليتي در گذشته که خطر ابتلا به HIV را در وي افزايش دهد، بپرسيد (فعاليت‌هاي اصلي عبارتند از نزديکي با مردان و نزديکي با کسي که اهل کشوري باشد که HIV در آنجا نسبتا شايع است). آيا سرکوب ايمني (که با پاسخ ضعيف‌تر به درمان، عود بيشتر و ديس‌پلازي همراهي دارد) دخيل است؟
در مورد علايم دال بر آسيب‌پذيري روان‌شناختي از جمله تحريک‌پذيري، احساس ناآرامي، خستگي هميشگي، شکاک بودن و گوشه‌گيري بپرسيد. در صورت شک به سايکوز، سوالات بيشتري در مورد تغيير در کارکرد اجتماعي (مثل وجود مشکلاتي در روابط با دوستان و خانواده)، شناخت (مثل تمرکز يا حافظه ضعيف)، خلق (مثل احساس افسردگي، اضطراب يا تحريک‌پذيري) و محتواي فکر (مثل اشتغال ذهني با افکار عجيب يا ايده‌هايي که بي‌توجهي به آنها دشوار به نظر مي‌رسد [مثلا «آيا اخيرا احساس کرده‌ايد که مردم دارند در مورد شما حرف مي‌زنند يا براي شما توطئه‌چيني مي‌کنند يا سعي مي‌کنند به شما صدمه برسانند؟»]) بپرسيد.
به نگراني والدين در مورد مننژيت توجه کنيد. راشي که با فشار دادن سفيد نمي‌شود، ممکن است يک نشانه بسيار مهم باشد ولي در مراحل شکل گرفتن بيماري مننگوکوکي، ممکن است راش با فشار دادن سفيد شود و ماکولي- پاپولي باشد. ديگر تظاهرات مهم در تشخيص بيماري مننگوکوکي عبارت‌اند از ارتباط چشمي ضعيف، تحريک‌پذيري، لتارژي و فقدان علاقه، استفراغ، سفتي گردن (هر چند ممکن است در شيرخواران ديده نشود)، رنگ‌پريدگي، تاکي‌کاردي و طولاني شدن زمان پر شدن مجدد مويرگي.
آيا علايم پسر ناشي از ناخوشي خطرناک يا خفيفي هستند؟ همراهي علايمي چون تنگي‌نفس، ويز، کاهش مصرف مايعات، دهيدراتاسيون، تب و کاهش فعاليت و تعامل اجتماعي حاکي از شديدتر بودن ناخوشي هستند.
علت چيست؟ عنوان کردن يک تشخيص دقيق براي سرفه مي‌تواند دشوار باشد ولي نشانگرهاي مفيد عبارتند از بخشي از راه‌هاي تنفسي که بيشتر درگير است، فصل و شناسايي الگو. حداقل 90 کودکان دچار سرفه، به يک عفونت مجاري تنفسي مثل سرماخوردگي، خروسک(کروپ)، برونشيت، برونشيوليت، سياه‌سرفه (hguoc whooping) يا پنوموني مبتلا هستند. اوج بروز سرفه در اوايل و اوسط زمستان، 8 برابر اواسط تابستان است. همه‌گيري‌هاي خروسک بيشتر در پاييز، برونشيوليت در زمستان و بهار و عفونت‌هاي ناشي از مايکوپلاسما پنومونيه در پاييز و زمستان رخ مي‌دهند.
خروپف ساده در انگليس شايع است (شيوع تا 40). بايد ماهيت خروپف، تاثير آن بر بيمار و شريک زندگي، عوامل قابل اصلاح و وجود هرگونه تظاهر دال بر آپنه انسدادي هنگام خواب را که وضعيت جدي‌تري است، ارزيابي نماييد. چه کسي بيشتر از خروپف متاثر است؟ در خروپف ساده اين فرد غالبا شريک زندگي بيمار است. تا چه حدي باعث اختلال در زندگي و روابط مي‌شود؟ چه مدتي است که مساله‌ساز بوده است؟ آيا بيمار اخيرا چاق‌تر شده يا اندازه يقه‌اش افزايش يافته است؟
تاييد تشخيص – آيا اين بيماري واقعا نقرس است؟ يک شرح حال معمول از شروع سريع درد مفصلي شديد خود محدود شونده که طي 12-6 ساعت به حداکثر مي‌رسد و با تورم و قرمزي همراه است. نقرس را مطرح مي‌کند. مخصوصا هنگامي که در يک حمله مفصل متاتارسوفالانژيال اول گرفتار شود. (اين مفصل در 90 بيماران گرفتار است و اولين مفصلي است که در 70 بيماران درگير مي‌شود) وجود توفوس از تشخيص حمايت مي‌کند. شواهد قبلي از وجود بلورهاي مونوسديم اورات در مايع حاصل از آسپيراسيون يک مفصل (طي يک حمله يا بين حملات) استاندارد طلايي تشخيص است. غلظت سرمي اسيد اوريک (µmol/L ? (SUA 380 حداقل يک ماه بعد از يک حمله حاد يا ? µmol/L 330 (حدود mg/dL 5/5) در خلال يک حمله تشخيص نقرس را نامحتمل مي‌کند.
شرح حال:ببينيد بيمار دچار چه مواردي است و از نظر او آزارنده‌ترين موضوع چيست. خشکي دهان مي‌تواند با ايجاد دشواري بلع (ديس‌‌فاژي)، از بين رفتن حس چشايي يا طولاني‌شدن زمان جويدن، بر کيفيت زندگي تاثير بگذارد. علت يا علل زمينه‌اي را مشخص کنيد (براي مثال، انسداد بيني مي‌تواند موجب تنفس دهاني و در نتيجه خشکي لب، دهان و گلو گردد). وضعيت هيدراتاسيون و دريافت مايعات را ارزيابي نماييد. وضعيت رواني و توانايي وي در مراقبت از خودش را معلوم کنيد. اضطراب مي‌تواند در نتيجه بيش‌فعاليتي اتونوم باعث خشکي دهان گردد. درمان سرطان با پرتودرماني دهان، سر يا گردن مي‌تواند موجب خشکي دهان شود.
يک چهارم افراد بالاي 55 سال به درد مزمن زانو مبتلا هستند. علايم معمولا خفيف تا متوسط‌اند. استئوآرتريت (که با درد مرتبط با فعاليت و محدوديت حرکت، کرپيتوس و تورم متناوب بدون علايم عمومي تظاهر مي‌کند) شايع‌ترين تشخيص عملي است. در اين بيماران نيازي به انجام آزمون‌هاي معمول خوني نيست. تا 70 مبتلايان به درد مزمن زانو شواهد راديوگرافيک استئوآرتريت را خواهند داشت ولي نتايج راديوگرافي ارتباط ضعيفي با علايم دارند. راديوگرافي ساده به طور معمول براي تاييد تشخيص باليني استئوآرتريت توصيه نمي‌گردد.
بيماري انسدادي مزمن ريه (COPD) به‌طور عمده ناشي از سيگار کشيدن است و با انسداد پيشرونده و تا حدي برگشت‌پذير راه‌هاي هوايي، تظاهرات سيستميک (اختلال کارکرد عضلات اسکلتي، افسردگي و پلي‌سيتمي ثانويه) و افزايش دفعات و شدت حملات تشديد بيماري مشخص مي‌شود. علايم اصلي (معمولا در ابتدا بي‌سر و صدا و به تدريج پيشرونده) عبارت‌اند از تنگي نفس و عدم تحمل فعاليت فيزيکي. شرح حال. با تمرکز بر علايم اصلي يک شرح حال دقيق بگيريد تا معلوم شود بيماري دچار COPD است يا خير. آيا وي سيگار مي‌کشد يا در تماس زياد با دود سيگار يا گرد و غبار شغلي است؟ در مورد سابقه حملات تشديد بيماري بپرسيد: ويزيت‌هاي مراقبتي فوري، تجويز آنتي‌بيوتيک‌ها يا کورتيکواستروييدهاي خوراکي و بستري در بيمارستان.
محل. محل دقيق نواحي تعريق را جست‌وجو و شناسايي کنيد. موارد ممکن عبارتند از گرگرفتگي و تعريق بيش از حد صورت و تعريق بيش از حد زيربغل ، کف دست، کشاله ران و کف‌پا. شدت. اين مشکل تا چه حد ناتوان‌کننده است؟ تاثيرات آن را بر تندرستي عاطفي و زندگي اجتماعي روزمره بررسي کنيد. علل فيزيولوژيک و روان‌شناختي را رد کنيد. علل ديگر از جمله هيپوگليسمي يا هيپرتيروييدي را مدنظر قرار دهيد هر چند اينها معمولا واضح خواهند بود. آيا امکان دارد يک وضعيت اضطرابي وجود داشته باشد؟
برگزار کنندگان: دانشگاه علوم پزشکی یزد و دانشگاه آزاد اسلامی یزد و مرکز تحقیقات قلب و عروق افشار
زمان برگزاری: ۵ الی ۸ مهر ۱۳۹۰
ارسال خلاصه مقالات : ۹/۴/۱۳۹۰
مکان برگزاری: سالن کنفرانس بیمارستان شهید صدوقی یزد
اسهال مزمن به صورت دفع مدفوع شل يا آبکي بيش از 3 بار در روز که بيش از 3 هفته طول بکشد تعريف مي‌شود. اين وضعيت مي‌تواند تشخيص بيماري زمينه‌اي غيرعفوني مانند سلياک يا بيماري التهابي روده را مطرح کند، به‌ويژه اگر با تاخير تکاملي يا کندي رشد همراه باشد. نکته کليدي قابل توجه اين است که آيا علايم گوارشي و رشد بيمار پاتولوژيک است و اگر چنين است آيا اين دو به هم مربوط مي‌شوند يا خير. از آنجا که طرح مسايل مربوط به بلوغ و اسهال ممکن است بيمار را ناراحت کند، بهتر است که مشاوره در غياب مادرش انجام شود.
شرح حال. بپرسيد آيا دچار تورم اطراف مفاصل، خشکي صبحگاهي، درد شبانه يا درد در حالت استراحت يا عفونت گلو يا ويروسي اخير بوده است. وجود تظاهرات سيستميک مثل تب، کاهش وزن يا خستگي را بررسي نماييد. بيمار ممکن است دچار علايم روده‌اي يا مثانه‌اي باشد و چشم‌ها يا پوستش درگير باشند. آيا در خانواده سابقه آرتريت روماتوييد وجود دارد؟ تظاهرات ممکن ديگر عبارت‌اند از استفاده مکرر و طولاني مدت از دست‌ها، تغييرات خلق، تغيير الگوي خواب يا فقدان انرژي و استفاده از داروهاي بدون نسخه (CTO) يا درمان‌هاي کمکي (complementary).
سينوزيت که اکنون رينوسينوزيت نام دارد، عبارت است از التهاب يک يا چند سينوس اطراف بيني و از لحاظ باليني با وجود حداقل 2 علامت از علايم ذيل مشخص مي‌گردد: انسداد يا احتقان، آبريزش يا ترشح از پشت حلق، احساس درد يا فشار در صورت، کاهش يا از دست رفتن حس بويايي. در رينوسينوزيت حاد، علايم تا 12 هفته باقي مي‌مانند و کاملا از بين مي‌روند؛ در رينوسينوزيت مزمن علايم بدون بهبودي کامل بيش از 12 هفته باقي مي‌مانند. ويروس‌ها باعث تورم مخاط و انسداد ورودي سينوس به داخل بيني مي‌گردند. علايم، ناشي از افزايش توليد موکوس، کاهش درناژ، فلج مژک‌ها و ايستايي (استاز) ترشحات هستند. ممکن است عفونت باکتريايي ثانويه، معمولا توسط استرپتوکوک پنومونيه، هموفيلوس آنفلوانزا يا (در کودکان) موراکسلا کاتاراليس، رخ دهد. آتوپي نيز مي‌تواند در ايجاد رينوسينوزيت نقش داشته باشد ولي شواهد کمي در مورد آن وجود دارد و نقش آن مشخص نيست.
درد: متنوع بوده و مي‌تواند از شديد در اوتيت مياني حاد تا عمقي و سوراخ‌کننده در اوتيت خارجي بدخيم (استئوميليت پسودومونايي استخوان تمپورال) باشد. درد تيز (sharp) و تيرکشنده حاکي از نورالژي است.
اتوره: اتوره چرکي مي‌تواند به دنبال اوتيت مياني حاد ايجاد گردد ولي در صورتي که ماندگار باشد، ممکن است کلستئاتوم وجود داشته باشد. اتوره آبکي در اوتيت خارجي ديده مي‌شود ولي پس از آسيب سر، حاکي از نشت مايع مغزي – نخاعي است.
تعريف آلرژي. منظور وي از مشکلات آلرژيک چيست؟ آيا مشکلاتي وجود دارد که به طور ويژه باعث نگراني وي شده است؟ درک متخصصان از آلرژي با درک عموم مردم از آن بسيار متفاوت است؛ بنابراين اين کار مي‌تواند به شناساندن منظور و دغدغه وي کمک کند.
خطر ايجاد وضعيت‌هاي آلرژيک در کودک. اگر نوزاد در خانواده‌اي متولد شود که حداقل يک خويشاوند درجه اول وي (مادر، پدر، خواهر يا برادر) دچار وضعيت‌هاي آلرژيک آتوپيک (که شايع‌ترين آنها عبارتند از اگزما، رينيت آلرژيک، آسم و آلرژي غذايي) است، در معرض خطر بسيار بيشتري قرار دارد. در صورت ابتلاي يکي از والدين اين خطر حدود 50 و در صورت ابتلاي هر دو والد به بيماري آلرژيک آتوپيک، اين خطر 75 است.
ديدگاه‌هاي مادر را مشخص کنيد. به نظر او چه مشکلي ممکن است وجود داشته باشد؟ تمام نگراني‌هاي خاص وي را جدي بگيريد. او چقدر تجربه دارد؟ براي مثال، آيا وي مي‌داند که طول مدت و تعداد دفعات گريه مي‌تواند در شيرخواران مختلف و در زمان‌هاي مختلف در يک شيرخوار متفاوت باشد؟ او چگونه با اين مساله کنار مي‌آيد؟ آيا افسرده است؟ از منابع حمايتي وي در منزل و در حلقه گسترده‌تر دوستان و خويشاوندانش پرسش به عمل آوريد و بپرسيد آيا به کمک بيشتري نياز دارد يا خير.
ماهيت گريه. گريه بيش از حد از نظر پزشکي به صورت گريه‌اي که حداقل 3 ساعت در روز براي حداقل 3 روز در هفته به مدت حداقل 3 هفته طول بکشد، تعريف مي‌گردد. آيا الگويي براي گريه وي وجود دارد؟ کودکان به دلايل مختلفي از جمله گرسنگي و تشنگي، گرم يا سرد بودن، جلب توجه، خستگي، ناراحتي و درد گريه مي‌کنند.
انگيزه وي را بررسي کنيد: آيا مي‌خواهد روزه بگيرد (اکثرا اين گونه‌اند) يا به دنبال عذري «شرعي» است تا براساس مسايل پزشکي روزه نگيرد. تشخيص ديابت به خودي خود عذر ايجاد نمي‌کند و بنابراين در مورد شک به مورد دوم، بايد با حساسيت آن را بررسي کرد. در مورد رژيم درماني کنوني، کنترل گلوکز خون و بيماري‌هاي همراه پرسش کنيد. دستيابي به کنترل خوب گلوکز خون قبل از ماه رمضان، تداوم کنترل را حين روزه‌داري آسان‌تر خواهد کرد و گاهي لازم است رژيم درماني افرادي که دارو مصرف مي‌کنند، تغيير يابد. اگر وي تجربه روزه‌داري همراه با ديابت را دارد، ببينيد چگونه بوده است و آيا نگراني خاصي دارد.
شرح حال مفصلي از مشکل موجود بگيريد. زمان دقيق وقوع وقايع مهم است زيرا 80 عوارض جانبي داروها (معمولا نوع A که از لحاظ داروشناختي قابل پيش‌بيني است) در ماه اول درمان رخ مي‌دهند. ببينيد آيا وي قبل از اين دارو به هر اندازه‌اي دچار ضعف يا تزلزل بوده است. آيا قبلا يا در حال حاضر دچار ناخوشي تداخل‌کننده‌اي (مثلا عفونت ويروسي)بوده است؟ آيا علايمي دال بر بيماري گوارشي، قلبي يا ريوي دارد؟ اگر بثورات ظرف چند روز پس از شروع دارو آغاز شده و مشکل ديگري وجود نداشته است، احتمال واکنش دارويي بيشتر است. آيا سابقه سوءهاضمه، زخم پپتيک، آسم، نارسايي قلب يا نارسايي کليه دارد؟ هر يک از اين موارد ممکن است با NSAID تشديد شوند و باعث ايجاد علايم غيراختصاصي وي شوند.
دلايل مشاوره. خستگي از علايم شايع براي مراجعه است. علت گاه مي‌تواند فيزيکي باشد: بيماري‌هايي چون هيپوتيروييدي، بيماري‌هاي خودايمني، بيماري‌هاي کبد يا کليه يا حتي سرطان ممکن است به خستگي بينجامند. البته خستگي بيشتر ناشي از افسردگي يا استرس‌هاي شرايط زندگي است. ممکن است خستگي دغدغه اصلي وي نباشد و تنها به اين علت آن را به عنوان يک علامت ابتدايي مطرح کند که ببيند آيا همدردي و توجه نشان مي‌دهيد يا خير. ممکن است مساله اصلي وي مورد حساس‌تري مثل يائسگي يا استرس وقايع اخير زندگي باشد. بيماران ممکن است براي مراجعه به دکتر، خستگي را علامت مناسب‌تري بدانند تا مثلا شاد نبودن. هر چند چنين بيماري ممکن است احساسات «غمگينانه‌اي» در پزشک ايجاد نمايد، اين علامت ارزيابي دقيقي را ايجاب مي‌کند و مشاوره موثر در اين زمينه مي‌تواند رابطه پزشک - بيمار را تقويت و به جلوگيري از ايجاد مجموعه‌اي از مشاوره‌هاي بي‌فايده در آينده کمک کند.
نواحي درگير را مشخص کنيد. بپرسيد کدام دست(ها) و انگشتان درگير هستند؟ آيا درد يا خشکي در شانه يا گردن وجود دارد؟ آيا انگشتان پا درگيرند؟ علايم چه هنگامي رخ مي‌دهند و آيا شب‌هنگام بدترند؟ آيا سرما علايم را تشديد مي‌کند و باعث تغيير رنگ انگشتان (از رنگ‌پريدگي ابتدايي به آبي و سپس قرمز که همان پاسخ 3 مرحله‌اي پديده رينود است) مي‌شود؟ آيا استفاده از صفحه کليد يا موس رايانه علايم را ايجاد و يا بدتر مي‌کند؟ درباره ابزارآلات محل کار بپرسيد به‌ويژه اگر باعث وضعيت‌گيري نامناسب مچ دست يا لرزش اندام فوقاني مي‌گردند.
زني در اوايل تابستان با سابقه تشديد پيشرونده علايم آبريزش پايدار بيني و عطسه‌هاي مکرر مراجعه مي‌کند. چندين سال پيش براي وي قرص‌هاي آنتي‌هيستامين تجويز شده بود که مفيد بود ولي وي را خواب‌آلود مي‌کرد. در اين اواخر از افشانه‌هاي داخل بيني دکنژستان «بدون نياز به نسخه» استفاده کرده است که هرچند ابتدا مفيد بودند، اکنون علايم را تسکين نمي‌بخشند. او که خسته شده و آشفته است، مي‌خواهد بداند چه چيز ديگري مي‌تواند مفيد باشد.
حداقل يک سوم بيماران بالاي 75 سال در انگليس حداقل 4 دارو مصرف مي‌کنند. عوارض جانبي داروها در 17-5 موارد بستري در بيمارستان نقش دارد. بنابراين شعار «پيش از همه، شر مرسان» دورانديشانه است. پزشکان بايد بتوانند درمان‌هاي بيمار را نقادانه ارزيابي نمايند. در اين رابطه پول زيادي هدر مي‌رود: در يک دوره 8 هفته‌اي در گونت (Gwent) 000/19 پوند دارو به داروخانه‌ها بازگردانده شد.نياز و انديکاسيون. آيا بيمار علت مصرف هر داروي خود را مي‌داند؟ آيا هنوز به آنها نياز دارد؟ آيا قرار بود تحت درمان درازمدت قرار گيرد؟ آيا دوز مناسب است؟ آيا تشخيص غلط از آب درآمده است؟ آيا درمان‌هاي غيردارويي بهتر نبودند؟
بايد پيش از تصميم به هرگونه اقدامي، ارزيابي کاملي به عمل آوريد؛ اين امر احتمالا نيازمند بيش از يک نوبت مشاوره است. رويکردي توام با همدردي و بدون قضاوت، وي را وارد فرآيند تغيير و کمک به آغاز آن خواهد کرد. بايد مشخص کنيد که چرا اکنون نزد شما آمده است و چه مي‌خواهد (غالبا ولي نه هميشه نسخه‌اي مي‌خواهد). تمام پزشکان عمومي بايد قادر باشند اطلاعات مورد نياز براي يک ارجاع مناسب و ارايه مراقبت‌هاي عمومي را جمع‌آوري نمايند.
. منظور وي از «آلرژي غذايي» چيست؟ غالبا بيماران از آلرژي غذايي به عنوان يک اصطلاح کلي استفاده مي‌کنند که مشتمل بر طيف وسيعي از علايم ناشي از غذاهاي خاصي است. برعکس، پزشکان اين اصطلاح را تنها براي واکنش‌هاي غيرطبيعي با واسطه ايمني به غذاها به کار مي‌برند، هرچند حدود يک پنجم عموم جمعيت معتقدند دچار آلرژي غذاي هستند، کمتر از 1 واکنش‌ها را مي‌توان با چالش غذايي دوسوکور با شاهد دارونما تاييد نمود.